L’assurance maladie : Ameli.fr

L’assurance maladie est un dispositif chargé d’assurer un individu face à des risques financiers de soins en cas de maladie ainsi qu’un revenu minimal, lorsque l’affection prive la personne de travail.

Dans la plupart des pays occidentaux, une grande part de l’assurance maladie est prise en charge par l’état, c’est d’ailleurs une des composantes fondamentales de la sécurité sociale, est un devoir de l’état selon la déclaration universelle des droits de l’homme de 1948.

L’assurance maladie est obligatoire en France, elle offre plusieurs avantages :

  • Le maintien de la garantie.
  • La couverture à vie des retraités.
  • La couverture des enfants moins de 16ans pour tous les soins y compris les soins préventifs (vaccins).
  • La couverture à vie des handicapés.

Le système d’assurance maladie public peut être géré par l’organisme d’état, délégué à des organismes privés, ou être mixte.

Il fonctionne comme toutes les autres assurances, il est fondée sur la mutualisation du risque, chaque personne cotisent, et en échange, elle est remboursée selon un barème fixé, pour un système d’assurance maladie public, la prime d’assurance payée par l’assuré ne suit pas forcément les règles de l’assurance pure, et elle peut ne pas être fondée sur le risque seul.

En effet le système public remplies à la fois une fonction d’assurance pure, et une fonction de répartition dans lequel les plus aisés paye l’assurance des plus défavorisés.

Assurance maladie

Fondée en 1945, la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) se charge des branches maladie et accidents de travail.

Ainsi, la CNAM gouverne de nombreux ogranismes notamment : CPAM,CRAM, CGSS, URCAM, etc. Elle a pour objectif de couvrir la population française contre les risques relatifs à :

  • La maladie ;
  • La maternité ;
  • L'invalidité ;
  • Le décès ;
  • Les accidents de travail ;
  • Les maladies professionnelles.

De plus, ses valeurs sont basées sur 4 grands axes qui orientent la totalité de ses activités : universalité, solidarité, responsabilité et innovation.

De ce fait et depuis sa création, l'assurance maladie se base sur 3 principes importants :

  • Egalité d'accès aux soins : ce principe d'égalité doit être accessible et garanti pour tout le monde, peu importe les revenus ou le lieu de résidence. Nous parlons dans ce cas d'un système d'assurance maladie universel et public ;
  • Qualité des soins : il est nécessaire que les soins proposés par les professionnels de santé soient de bonne qualité notamment concernant le domaine de la santé en général ;
  • Solidarité : chaque citoyen doit participer à l'Assurance malade en fonction de son budget et recevoir ainsi selon ses besoins.

Dans le but de garder et préserver ces principes fondamentaux, l'Assurance maladie a lancé une réforme en août 2004 afin de :

  • Conserver et préserver ces principes ;
  • Combattre les abus et gaspillages ;
  • Contribuer à l'équilibre du système de protection sociale grâce à l'effort de chaque personne.

Quel est le fonctionnement de l'assurance maladie ?

En faisant du principe de mutualisation des risques son repère, l'Assurance maladie rembourse les frais de santé des français totalement ou partiellement, contrairement au système adapté par les États-Unis.

Actuellement, l'Assurance maladie couvre plus de 56 millions d'individus en France.

Afin de pouvoir bénéficier des prises en charge de l'Assurance maladie, il faut que l'on dispose d'un numéro de Sécurité Sociale, d'une carte vitale, et que l'on ait un médecin traitant.

En revenant aux années qui précèdent 2018, 3 régimes principaux étaient gérés par l'Assurance maladie. Nous distinguons :

  • La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) : il s'agit d'un régime destiné aux travailleurs salariés qui les protège contre 5 risques essentiels : maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • Le régime agricole piloté par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) : ce régime est destiné à la protection des travailleurs agricoles ;
  • La Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CNAMPI) : il s'agit d'un régime destiné aux personnes qui disposent une profession libérale (TNS) tels que les artisans, commerçants, artistes...
NOTEZ BIEN : La CNAMTS a changé son nom en le rendant la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie (CNAM) qui a graduellement intégré le régime social des indépendants.
Ainsi, la CNAM compte aujourd'hui plus de 4,6 millions de personnes en France.

Comment fonctionnent les remboursements effectués par l'Assurance maladie ?

Dans le but de pouvoir bénéficier des prises en charge de l'Assurance maladie, vous n'avez qu'à présenter à votre médecin votre carte vitale.

Néanmoins, il est à noter que l'assurance maladie va rembourser une partie de vos frais, vous laissant ainsi une part à votre charge.

Si l'on prend l'exemple d'une consultation médicale, l'Assurance maladie va intervenir en remboursant 70% du montant. Ainsi, 30% de ce montant sera à votre charge, appelé ticket modérateur.

De ce fait, pour être couvert intégralement, la souscription à une complémentaire ou mutuelle santé est nécessaire et ce rien qu'en faisant appel à un comparateur d'assurance en ligne.

Rajoutant aussi que les dépassement d'honoraires ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie qui sont dans la majorité du temps appliqués par des spécialistes de la santé et qui peuvent être de grandes sommes.

Rappel : Un dépassement d'honoraires est égal à la différence entre la somme de la prestation appliquée par le professionnel de santé et le tarif conventionnel (TC).

Les prises en charges des médicaments dépendent de pluseurs facteurs. Nous distinguons 4 taux de prises en charge différents et ce en tenant compte du type du médicament :

  • Prise en charge de 100 % en ce qui concerne les médicaments onéreux et irremplaçables ;
  • Prise en charge de 65 % concernant les médicaments avec un service médical rendu (SMR) ;
  • Prise en charge de 30 % en ce qui concerne les médicaments avec un service médical rendu modéré tels que l'homéopathie.
NOTEZ BIEN : Il se peut que la Haute autorité de la santé (HAS) ne prennent pas en charge certains médicaments qui ne sont pas d'un intérêt thérapeutique majeur.

Pourquoi faut-il souscrire une mutuelle santé ?

La souscription à une mutuelle santé permet de bénéficier d'une couverture intégrale ou partielle des risques relatifs à la santé et la maladie.

Elle sert ainsi de complément pour les remboursements de l'Assurance maladie.

Contrairement à l'assurance auto, la mutuelle santé n'est pas obligatoire mais reste nécessaire dans la mesure où elle permet de bénéficier d'une prise en charge optimale en fonction de vos besoins.

Evidemment, il existe de nombreux contrats de mutuelle santé qui diffèrent en fonction du profil de l'assuré.

Si l'on prend l'exemple d'un senior, ses besoins seront renforcés pour le poste optique ou dentaire, contrairement à une jeune étudiante qui obtiendra une mutuelle à un tarif moins cher.

Votre complémentaire est donc unique vu qu'elle doit s'aligner à vos propres besoins.

Il existe aussi des couvertures en option qui sont facultatives telles que :

  • Couverture en cas de chirurgie pour vos yeux,
  • Vaccins si vous partez en voyage dans un pays lointain ;
  • Soins de pédicure...
Mutuelle santé comparateur

Utiliser un comparateur d'assurance en ligne

La diversité des offres disponibles sur le marché rend le choix d'une complémentaire santé adaptée à ses besoins et son budget une tâche pas si facile qu'elle ne paraît.

Afin de centraliser ce problème, utiliser un comparateur d'assurance en ligne reste une solution optimale dans la mesure où elle permet un gain de temps et d'énergie, mais permet aussi de faire d'importantes économies.

Par contre, il est nécessaire de définir ses besoins avant de passer à cette étape vu que ceux-ci diffèrent d'un profil à un autre (senior, jeune étudiant, TNS, famille, etc).

Une fois l'ensemble de vos besoins prédéfinis, nous mettrons à votre disposition une liste de garnaties adaptées à votre profil, budget et besoins.

Attention, ne vous concentrez pas uniquement sur le tarifs, soyez également attentif par rapport aux garanties proposées.

Notre comparateur de mutuelle santé est un outil gratuit, sans engagement et rapide. Vous obtiendrez ainsi le meilleur contrat de complémentaire santé au meilleur rapport qualité/prix.

Les modèles d’assurance maladies :

L’assurance maladie peut prendre trois formes différentes :

  • Assurance financière : l’individu assuré pour un risque (l’accident, la maladie), et ses soins (rémunération des praticiens, cout des produits et médicaments, prothèse, orthèses…) sont remboursés selon le barème.
  • Assurance abonnement : organisme assureur constitue un réseau de soins, il contacte des praticiens, fournisseurs…l’assurance achète une sorte d’abonnement à ce réseau de soins et le revend à l’usager.
    Dans sa forme la plus extrême, l’assuré n’a pas le choix de son praticien, du moins s’il veut bénéficier de la gratuité des soins ou de leur remboursement.
  • Assurance mixte : l’assurance maladie peut être un organisme purement étatique, ce qui peut être uniquement des assureurs privés ou un système mixte, l’usager dispose d’une assurance publique et peut contracter une assurance privée auprès d’une compagnie ou mutuelle d’assurance (appelée complémentaire santé) qui complète le remboursement ou fournit un accès à un réseau de soins complémentaire.

Trois bonnes raisons d’ouvrir son compte ameli :

  • tu peux facilement réaliser tes démarches les plus courantes, (consulter tes remboursements, commander ta carte européenne d’assurance maladie…)
  • tu as besoin d’informations ?tu peux poser tes questions 24h/24, 7j/7 directement via la messagerie de ton compte ameli et des conseillers te répondent en moins de 48h
  • tu peux te connecter partout parce que l’application est disponible sur les smartphones
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