La franchise médicale, c’est quoi ?
En France, plusieurs organismes proposent des complémentaires santé dans le marché. Ainsi, les personnes prêtes à payer le tarif d’un contrat de mutuelle santé complet (haut de gamme), vont bénéficier de meilleures couvertures et prises en charge. En revanche, si vous disposez de peu de revenus, ceci peut s’avérer assez compliqué pour vous.
Nous allons vous expliquer ci-dessous comment souscrire à une mutuelle pas chère en 2021.
Appliquée depuis le 1er janvier 2008, la franchise médicale est un dispositif ayant pour but la limitation du déficit budgétaire relatif au système de santé français.
Dans ce sens, la déduction de la franchise médicale est effectuée à partir des prises en charge de la Sécurité Sociale et ce sur :
- les médicaments ;
- les actes paramédicaux ;
- les transports sanitaires.
Dans ce sens, le but de la franchise médicale est la responsabilisation des malades pour les encourager à appliquer une limite du cumul des frais de santé qui ne sont pas nécessaires.
Cette somme est limitée pour les français à 50 €/an.
Le forfait hospitalier, c’est quoi ?
La franchise médicale n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale. En effet, elle n’est pas non plus directement remboursée par la Sécurité Sociale.
Dans ce sens, l’assurance maladie a opté pour la mise en place de contrats responsables qui effectuent un plafonnement des prises en charge par la complémentaire santé, notamment la franchise médicale.
Dans le cas où le contrat de complémentaire santé souscrit n’est pas un contrat responsable, il devient alors possible (en fonction des conditions générales du contrat) de bénéficier d’un remboursement de la franchise.
Le ticket modérateur, c’est quoi ?
Le ticket modérateur est la somme relatives aux dépenses de santé qui sont restées à la charge de l’assuré après la prise en charge de l’assurance maladie.
En tenant compte des dépenses engagées et du niveau de garantie souscrit par la complémentaire santé, elle peut rembourser partiellement ou complètement le ticket modérateur.
Il est à retenir que le ticket modérateur ne fait partie ni de la participation forfaitaire, ni de la franchise médicale.
La franchise médicale est concernée par qui ?
La franchise médicale concerne toute personne qui a :
- des dépenses liées à des médicaments ;
- des actes paramédicaux ;
- des transports sanitaires.
Dans ce sens, les personnes qui sont exclues de la participation forfaitaires sont comme suit :
- les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
- les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ;
- les bénéficiaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ;
- les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME) ;
- les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement ;
- les jeunes filles mineures ayant au minimum 15 ans pour la contraception et la contraception d’urgence ;
- les personnes victimes d’un acte de terrorisme, pour les frais de santé relatifs à cet événement.
QUEL EST LA SOMME DE LA FRANCHISE ?
La somme de la franchise médicale est comme suit :
- 0,50 €/boîte de médicaments ;
- 0,50 €/acte paramédical ;
- 2 €/transport sanitaire.
QUELLE EST L’APPLICATION DES PLAFONDS ?
Plafond journalier
Le plafond journalier concerne les actes paramédicaux et transports sanitaires, avec une limitation du nombre de fois (par jour) qu’un malade doit s’acquitter de la franchise médicale.
Dans ce sens, le prélèvement par la Sécurité Sociale ne peut pas être effectué pour :
- plus de 2 €/jour pour les actes paramédicaux ;
- plus de 4 €/jour pour les transports sanitaires.
Plafond annuel
Le plafonnement de la somme de la franchise médicale est fixé à 50 €/an/personne et ce pour la totalité des actes ou prestations de santé.
Comment est effectué le prélèvement de la franchise médicale ?
Le mode de prélèvement de la franchise médicale diffère en fonction de si l’assuré bénéficie ou pas du tiers payant grâce à sa complémentaire santé.
En effet, le prélèvement de la franchise médicale est effectué par :
- l’Assurance maladie pour les affiliés au régime général ;
- le RSI pour les travailleurs non salariés (TNS), appelés aussi travailleurs indépendants.
Il est à retenir que le coût de la franchise ne dépend pas de l’organisme préleveur.
Dans le cas où l’assuré ne dispose pas de tiers payant, le règlement des médicament et soins doit alors être établi par lui même. Par la suite, la déduction de la franchise médicale se fait directement à partir des prises en charge effectuées par l’assurance maladie.
En effet, chaque prélèvement de franchise médicale est mentionné sur les relevés de prise en charge envoyés par la CNAM (Caisse d’assurance maladie). Ceci concerne notamment :
- le montant ;
- la date ;
- le bénéficiaire ;
- la nature de l’acte médical.
Dans le cas où l’assuré bénéficie du tiers payant, il est alors dispensé de toute avance de frais relatifs aux médicaments et soins.
Dans ce sens, la déduction de la franchise médicale sera établie à partir de la prochaine prise en charge dont l’assuré ou ses ayants droit en bénéficient. Ceci concerne notamment :
- les consultations ;
- les soins ;
- les examens radiologiques ;
- les actes infirmiers ;
- les transports.
Dans le cas où la franchise médicale n’est perçue à partir d’aucune prise en charge, son règlement doit alors directement être établi à partir de l’assurance maladie.
Dans ce sens, le malade reçoit un courrier afin de connaître les démarches à suivre suite à la régularisation de la situation.
Sur quelles prestations s’applique la franchise médicale ?
L’application de la franchise médicale est différentes pour les prestations de santé (médicaments, actes paramédicaux, transports sanitaires) :
La franchise médicales concerne tous les médicaments prises en charge par l’Assurance maladie :
- médicaments allopathiques ;
- médicaments homéopathiques ;
- préparations magistrales, etc.
En effet, le prélèvement de la franchise médicale ne concerne pas les médicaments non remboursés par la Sécurité Sociale. Ceci concerne également les pansements vu qu’ils sont considérés étant des dispositifs médicaux faisant partie de la LPP (Liste des produits et prestations).
En effet, chaque prélèvement de franchise médicale est mentionné sur les relevés de prise en charge envoyés par la CNAM (Caisse d’assurance maladie). Ceci concerne notamment :
- le montant ;
- la date ;
- le bénéficiaire ;
- la nature de l’acte médical.
L’application de la franchise médicale n’est pas effectuée à partir de chaque acte paramédical établi par un auxiliaire médical tel que :
- un infirmier ;
- un masseur-kinésithérapeute ;
- un orthophoniste ;
- un orthoptiste ;
- un pédicure-podologue).
En revanche, le plafonnement de la franchise médicale est fixé à 2 €/jour pour un même professionnel de santé ainsi que pour un même malade.
L’application de la franchise médicale concerne les types de transports suivants :
- les transports en taxi conventionné ;
- les transports en véhicule sanitaire léger (VSL) ;
- les transports en ambulance.
En revanche, l’application de la franchise médicale ne concerne pas :
- les transports en véhicule personnel ;
- les transports en commun ;
- les transports d’urgence (Samu).
Lorsqu’il s’agit d’un trajet aller-retour en transport, le prélèvement d’une franchise médicale de 2 €/trajet va être alors de 4 € au total et ce peu importe si le transporteur change ou pas.
Pour conclure, l’application du prélèvement de la franchise médicale est obligatoire et reste dans la majorité des cas à la charge du patient.
Dans ce sens, il existe quelques mutuelles santé qui proposent des contrats non responsables. Ceux-ci proposent en effet un remboursement de cette franchise.
Il devient dans ce sens nécessaire de comparer les devis de complémentaire santé afin de souscrire au contrat qui propose des prises en charge adaptées.