Le fonctionnement de la prise en charge par la mutuelle santé ?
Comprendre le fonctionnement de la prise en charge des frais de santé entre la Sécurité Sociale et la mutuelle santé peut s’avérer assez compliqué.
Nous vous présentons ci-dessous les démarches à suivre afin d’être bien pris en charge après une consultation chez un médecin (spécialiste ou généraliste) ou un achat effectué à la pharmacie.
Le passage par la Sécurité Sociale ; une obligation
A partir de 1998, la Carte Vitale est remise pour tout assuré ayant de plus de 16 ans, afin de simplifier au maximum les démarches relatives à la prise en charge.
Dans ce sens, la Carte Vitale permet la transmission (aux services qui y sont concernés) automatique des informations relatives à la situation du malade ainsi que les soins effectués.
Par la suite, et exactement après 8 jours, un relevé de remboursement est adressé au domicile de l’assuré. En effet, il s’agit d’un document indispensable pour demander un remboursement complémentaire par sa mutuelle santé.
Il est aussi possible d’accéder à ce document en ligne à partir du site de l’assurance maladie (Ameli.fr).
Être pris en charge par sa complémentaire santé
Le ticket modérateur est la somme qui reste à la charge de l’assuré après la prise en charge de l’assurance maladie. A partir de cet instant, la mutuelle santé intervient en complétant le remboursement de l’assurance maladie.
En effet, cette prise en charge peut être partielle ou totale, en fonction du niveau de couverture auquel l’assuré a souscrit.
Afin que le ticket modérateur soit remboursé, deux situations sont possibles notamment :
- La prise en charge se fait de façon automatique dans le cas où la caisse d’assurance maladie du malade est liée à sa mutuelle santé avec le système NOEMIE. En effet, ce dernier permet la télétransmission des données de la Sécurité Sociale à la complémentaire santé ;
- Dans le cas où il n’existe pas de liaison entre la mutuelle santé et la Sécurité Sociale grâce au système NOEMIE, le malade doit alors se charger de la transmission du relevé de prise en charge envoyé par la Sécurité Sociale à sa mutuelle santé.
Dans ce sens, et afin d’en profiter, les personnes qui adhèrent à un des organismes membres du réseau doivent se charger de l’envoi des documents suivants à leur mutuelle :
- une copie de leur attestation de droits à la Sécurité Sociale ;
- un relevé d’identité bancaire (RIB).
Sinon et si le conjoint a sa propre carte Vitale, les étapes à suivre restent les mêmes alors.