Crée en 1945, la Sécurité sociale a pour objectif de s’occuper des Français face à tous les enjeux de la vie, en les aidant à chaque étape de leur vie. Elle se base sur un principe de solidarité, chacun assistant à son financement selon ses moyens.
Au sein de la Sécurité sociale, l’Assurance Maladie s’occupe de la gestion (pour le compte du régime général) des branches maladie et accidents du travail – maladies professionnelles.
En France, la Sécurité Sociale est considérée comme un ensemble d’organismes ayant pour objectif la protection des personnes vis-à-vis de tout risque social. L’Assurance maladie est considérée être parmi l’une des 5 branches essentielles de la Sécurité Sociale.
D’une autre manière, l’assurance maladie est une couverture minimum obligatoire de l’assurance santé, et est destinée pour chaque personne qui pratique une activité professionnelle.
Trois types de régimes - Sécurité Sociale
La Sécurité sociale prend en compte 2 régimes distincts et des régimes spéciaux, prenant en compte chacun une ou plusieurs catégories socioprofessionnelles spécifiques et se définissant par des modalités de gestion et de prise en charge spécifique :
- Soit comme d’ayant-droit d’un assuré.
- Le régime agricole, s’occupe des exploitants et salariés agricoles .
- Plusieurs régimes spéciaux, à l’exemple des marins, des mines, de la SNCF, de la RATP, d’EDF-GDF, de l’Assemblée nationale, du Sénat, des clercs et employés de notaires.
Au fil des années, on peut voir un mouvement général de rapprochement de ces régimes :
- par le moyen des prestations, comme les montants et les modalités de versement font partie du régime général ;
- par le moyen des mécanismes comme la compensation (mécanisme de solidarité financière entre les régimes de retraite distincts) ou l’adossement (qui assure le financement par le régime général d’une partie des droits des salariés des régimes spéciaux, en échange de cotisations selon le droit commun).
Cinq branches - Sécurité Sociale
Une branche est une essence qui a à ses frais la gestion d’un ou plusieurs « dangers ».
Ces dangers sont déterminés par des événements qui peuvent, durant d’une vie, porter atteinte à la sécurité économique d’une personne. Ils font donc l’objet d’une prise en compte, d’une réparation ou d’une rétribution.
La Sécurité sociale est constituée de 5 branches :
1. LA BRANCHE FAMILLE
Sa mission est de réduire les différences de niveau de vie entre les familles en prenant en compte le nombre d’enfants. Elle s’occupe des prestations familiales.
Elle entretient la solidarité dans 4 domaines différents : l’accompagnement des familles dans leur vie habituelle, la réception du jeune enfant, l’accès au logement, la lutte contre les inégalités ou le handicap.
2. LA BRANCHE RETRAITE
Elle offre des pensions aux retraités de l’industrie, des services et du commerce. Visible dès leur premier emploi, elle observe les salariés tout au long de leur carrière et les assiste dans la préparation de leur retraite.
3. LA BRANCHE MALADIE
Elle veille à la prise en charge des frais de santé des assurés et maintient à l’accès aux soins. Elle permet la prévention et aide à la régulation du système de santé français. Elle recouvre des dangers de maladie, maternité, invalidité et décès.
Pour le régime général, la branche maladie est assuré par la Caisse nationale de l’Assurance Maladie et son réseau qui se constitue des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM).
De plus des caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d’outre-mer, des directions régionales du service médical (DRSM), des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat), mais aussi des unions de gestion des établissements de caisse d’assurance maladie (Ugecam).
Pour le régime agricole, c’est la MSA qui assure cette gestion.
4. LA BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAIL – MALADIES PROFESSIONNELLES
Elle s’occupe des risques professionnels auxquels les travailleurs font face: accidents du travail, accidents de trajet et maladies professionnelles.
À ce titre, elle indemnise les victimes et fixe la contribution respective des entreprises au financement du système. Elle permet de mettre en œuvre une politique de prévention des dangers professionnels.
5. LA BRANCHE RECOUVREMENT
Elle collecte les cotisations et contributions sociales pour les repartager au bénéfice des autres branches.
Elle est assurée par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et par l’Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf).
Le droit à la prise en charge des soins médicaux
Le fait que vous soyez affilié à l’un des 5 régimes de la Sécurité Sociale vous permet d’être pris en charge pour les frais de santé suivants :
- médecine générale et spéciale ;
- soins santé et des prothèses dentaires ;
- pharmaceutiques et appareillage ;
- analyses et examens de laboratoire ;
- hospitalisation et traitement lourd ;
- examen prénuptial ;
- quelques vaccinations(la liste est déterminée par arrêté) ;
- examens de dépistage établis suite à des programmes de santé publics;
- hébergement et traitement des enfants/adolescents handicapés ;
- transport des malades dans certaines conditions et limites tout en prenant en considération l’état du malade et le coût relatif au transport.
Les droits à la Sécurité Sociale
Il existe 5 régimes d’affiliation à la Sécurité Sociale mentionnés ci-dessus. La dépendance de ceux-ci est relative à l’activité professionnelle (actuelle ou précédente) de l’assuré.
En revanche, les personnes installées en France pendant au minimum 3 mois et qui disposent d’une situation régulière tout en ne remplissant aucune condition d’affiliation à un régime en fonction de leurs professions peuvent bénéficier d’une CMU (Couverture Maladie Universelle).
Aussi d’une AME (Aide Médicale d’État). Ainsi, l’assuré peut bénéficier de prestations de l’assurance maladie et ce pour :
- Le conjoint, le concubin ou pacsé si celui-ci ne bénéficie pas d’un régime de protection sociale ;
- Les enfants à charge jusqu’à 20 ans maximum ;
- Toute personne à la charge permanente de l’assuré et qui ne bénéficie d’aucun régime de protection sociale.