En France, elle concerne plusieurs millions de personnes, surtout des femmes après la ménopause. Bonne nouvelle : le traitement de l’ostéoporose a beaucoup progressé.
Associant mesures d’hygiène de vie et médicaments spécifiques, il permet aujourd’hui de réduire fortement le risque de nouvelles fractures.
Faisant le point sur les solutions disponibles, leurs indications et leur durée, à la lumière des recommandations françaises (HAS, GRIO, Société Française de Rhumatologie).
Qu'est-ce que l'ostéoporose et pourquoi la traiter ?
L’ostéoporose se caractérise par une diminution de la résistance osseuse : l’os perd de sa densité minérale et sa micro-architecture se dégrade.
Le résultat est un squelette plus fragile, exposé aux fractures dites de fragilité, qui surviennent lors d’un traumatisme minime (une simple chute de sa hauteur, par exemple).
Sa première cause est le vieillissement, auquel s’ajoute chez la femme la chute des œstrogènes à la ménopause, qui accélère la perte osseuse.
L’enjeu du traitement n’est pas seulement d’augmenter un chiffre sur un examen : c’est avant tout de prévenir la première fracture ou d’éviter les récidives.
Les facteurs de risque à connaître
Identifier les facteurs de risque permet de repérer les personnes qui gagneraient à être dépistées, et parfois traitées, avant même la première fracture.
Certains ne sont pas modifiables, d’autres relèvent directement de l’hygiène de vie. Les principaux sont :
- L’âge et la ménopause : la perte osseuse s’accélère après la ménopause, du fait de la baisse des œstrogènes, et se poursuit avec le vieillissement.
- Les antécédents personnels de fracture de fragilité, qui multiplient le risque d’en subir une nouvelle.
- Les antécédents familiaux de fracture de la hanche, notamment chez un parent au premier degré.
- La corticothérapie prolongée et certaines maladies (endocriniennes, inflammatoires, digestives) responsables d’ostéoporose secondaire.
- Un faible poids corporel, le tabagisme, une consommation excessive d’alcool et la sédentarité.
- Les carences en calcium et en vitamine D, ainsi qu’un risque de chute élevé (troubles de la vue, de l’équilibre, certains médicaments).
Quand faut-il traiter l'ostéoporose ?
Toutes les personnes ayant une densité osseuse un peu basse ne relèvent pas d’un médicament. Selon les recommandations de la HAS, un traitement préventif des fractures n’est indiqué que devant un risque de fracture élevé.
Ce risque s’évalue à partir de plusieurs éléments combinés : l’ostéodensitométrie (mesure du T-score par examen DXA), les antécédents de fracture, l’âge, le risque de chute et parfois le score FRAX qui estime la probabilité de fracture à 10 ans.
Les seuils de décision (recommandations SFR/GRIO)
Schématiquement, la mise en route d’un traitement médicamenteux est recommandée dans les situations suivantes :
- Antécédent de fracture sévère (vertèbre, hanche, bassin, fémur, humérus…) avec un T-score ≤ –1.
- Fracture non sévère (poignet, par exemple) avec un T-score ≤ –2.
- Absence de fracture mais T-score très bas ≤ –3, même sans antécédent fracturaire.
Lorsque le T-score est proche du seuil, un avis rhumatologique est conseillé avant de décider. Un bilan biologique (calcémie, vitamine D, fonction rénale, etc.) est réalisé pour rechercher une cause d’ostéoporose secondaire et éliminer d’autres maladies osseuses avant de traiter.
Les mesures non médicamenteuses : la base du traitement
Quel que soit le stade, les mesures hygiéno-diététiques constituent le socle de toute prise en charge. Elles s’adressent aussi bien à la prévention qu’au traitement, en complément des médicaments lorsque ceux-ci sont nécessaires.
Calcium et vitamine D
Un apport suffisant en calcium est indispensable à la minéralisation osseuse. Chez la femme ménopausée, l’apport total recommandé est de l’ordre de 1 000 à 1 200 mg de calcium par jour, à privilégier via l’alimentation (produits laitiers, eaux minérales riches en calcium, légumineuses).
La supplémentation médicamenteuse en calcium n’est prescrite qu’en cas d’apport alimentaire insuffisant.
La vitamine D favorise l’absorption du calcium et la minéralisation du squelette.
Une supplémentation (souvent 800 UI/jour de cholécalciférol, ou davantage selon le dosage sanguin) est recommandée chez les personnes à risque ou carencées, en particulier lorsque l’exposition solaire est insuffisante.
Activité physique et prévention des chutes
L’activité physique régulière entretient le capital osseux et, surtout, améliore l’équilibre et la force musculaire, réduisant ainsi le risque de chute.
On recommande une activité d’endurance d’intensité modérée, de l’ordre de 30 minutes par jour, plusieurs fois par semaine, adaptée à l’âge et à la condition physique, complétée par des exercices de renforcement et d’équilibre.
La prévention des chutes est un volet capital chez la personne âgée : aménagement du domicile (éclairage, tapis, barres d’appui dans la salle de bain, sécurisation des escaliers), correction des troubles de la vue, prise en charge des troubles de l’équilibre et vigilance sur les médicaments favorisant les chutes ou l’hypotension.
Alimentation et hygiène de vie
D’autres leviers du quotidien influencent directement la santé osseuse :
- Protéines : 1 à 1,2 g/kg/jour, en privilégiant les protéines de qualité (produits laitiers, viande, poisson, œufs, soja), en association avec calcium et vitamine D.
- Arrêt du tabac : le tabagisme accélère la perte osseuse et fragilise l’os.
- Modération de l’alcool : une consommation excessive abaisse la densité osseuse et augmente le risque de chute et de fracture.
- Éviter les régimes trop restrictifs : une perte de poids excessive chez une personne non en surpoids favorise la perte osseuse.
Les traitements médicamenteux de l'ostéoporose
Lorsque le risque fracturaire est élevé, un médicament spécifique est prescrit.
Certains freinent la destruction osseuse (traitements anti-résorptifs : bisphosphonates, dénosumab, raloxifène), d’autres stimulent la formation de l’os (traitements ostéo-formateurs : tériparatide, romosozumab). Le tableau suivant résume les principales options utilisées en France.
| Médicament | Classe | Indication principale | Points clés |
|---|---|---|---|
|
Bisphosphonates (alendronate, risédronate, zolédronate) |
Anti résorptif | 1re intention dans la plupart des cas | Voie orale hebdomadaire ou mensuelle, ou IV annuelle. Effet osseux prolongé après l’arrêt. |
| Dénosumab |
Anti résorptif (anticorps) |
2e intention, en relais des bisphosphonates | Injection sous cutanée tous les 6 mois. Ne jamais arrêter sans relais, risque d’effet rebond. |
| Raloxifène | SERM | Faible risque de fracture périphérique, femme de moins de 65 ans | Agit surtout sur les vertèbres. Pas d’effet démontré sur la hanche. |
| Tériparatide | Ostéo formateur | Au moins 2 fractures vertébrales | Injection quotidienne, durée maximale 18 mois. Relais indispensable ensuite. |
| Romosozumab | Ostéo formateur | Ostéoporose sévère, femme de moins de 75 ans avec fracture sévère | Contre indiqué en cas d’antécédent cardiovasculaire, notamment infarctus ou AVC. |
|
THM (traitement hormonal) |
Hormonal | Femme récemment ménopausée avec symptômes | Bénéfice osseux, à discuter selon la balance bénéfice risque. |
Les bisphosphonates : le traitement de première intention
Les bisphosphonates (acide alendronique 70 mg/semaine, risédronate 35 mg/semaine, ou acide zolédronique en perfusion annuelle) sont le plus souvent le premier traitement prescrit.
Ils réduisent nettement le risque de fracture : pour le zolédronate, on observe une baisse d’environ 70 % du risque de fracture vertébrale et de 40 % du risque de fracture de la hanche.
Ils se différencient surtout par leur mode d’administration et leur tolérance.
Le dénosumab : un traitement de deuxième intention
Le dénosumab est un anticorps administré par injection sous-cutanée tous les 6 mois. Il est utilisé en 2e intention, en relais des bisphosphonates, chez les patientes ménopausées à risque élevé de fracture.
Point de vigilance essentiel : son effet disparaît rapidement à l’arrêt, avec un effet rebond qui accélère la perte osseuse et peut favoriser des fractures vertébrales.
Les traitements ostéo-formateurs : tériparatide et romosozumab
Le tériparatide stimule la formation osseuse. Il est réservé aux patients ayant au moins deux fractures vertébrales et se prescrit pour une durée maximale de 18 mois, obligatoirement suivie d’un relais par un anti-résorptif pour consolider les gains obtenus.
Le romosozumab, plus récent, s’adresse aux femmes ménopausées de moins de 75 ans atteintes d’ostéoporose sévère avec antécédent de fracture sévère ;
Raloxifène et traitement hormonal de la ménopause
Le raloxifène (un modulateur des récepteurs aux œstrogènes) est réservé aux femmes à faible risque de fracture périphérique, car son efficacité est démontrée surtout sur les vertèbres ;
il n’est en général pas conseillé après 65 ans. Le traitement hormonal de la ménopause peut avoir un effet protecteur sur l’os chez les femmes récemment ménopausées présentant des troubles climatériques, la décision reposant sur une évaluation individuelle de la balance bénéfice/risque.
Comment le médecin choisit-il le traitement ?
Il n’existe pas de traitement unique : le choix est personnalisé. Le médecin prend en compte l’espérance de vie, l’existence et le type de fractures antérieures, leur ancienneté, l’âge, le risque de chute, les autres pathologies et la valeur de la densité osseuse. Schématiquement :
- En l'absence de fracture sévère, un bisphosphonate est le plus souvent proposé en première intention.
- En cas d'ostéoporose sévère avec fractures multiples, un traitement ostéo-formateur (tériparatide ou romosozumab) peut être privilégié d'emblée, car le risque de récidive est très élevé dans les 2 à 3 ans qui suivent une fracture.
- Le dénosumab intervient généralement en relais, chez les patientes à risque élevé.
Durée du traitement et suivi
Le traitement de l’ostéoporose s’inscrit dans la durée. Les traitements anti-fracturaires sont habituellement prescrits pour une séquence d’environ 5 ans, au terme de laquelle une réévaluation est réalisée pour décider de poursuivre, de faire une pause thérapeutique (« vacances thérapeutiques » possibles avec certains bisphosphonates, dont l’effet persiste après l’arrêt) ou de changer de molécule.
Le suivi comprend la vérification de l’observance (indispensable à l’efficacité), le contrôle des apports en calcium et vitamine D, la surveillance de la tolérance et, périodiquement, une nouvelle ostéodensitométrie pour juger de l’évolution de la densité osseuse.
Effets indésirables et précautions
Comme tout médicament, les traitements de l’ostéoporose peuvent avoir des effets indésirables, généralement rares au regard du bénéfice apporté :
- Bisphosphonates oraux : troubles digestifs (à limiter en respectant les consignes de prise, debout et à jeun) ; risque rare d'ostéonécrose de la mâchoire, d'où l'intérêt d'un bilan dentaire préalable.
- Zolédronate IV : syndrome pseudo-grippal transitoire après la perfusion.
- Dénosumab : effet rebond à l'arrêt (voir ci-dessus), nécessité d'un relais.
- Romosozumab : contre-indication cardiovasculaire (antécédent d'infarctus ou d'AVC).
Le risque d’ostéonécrose de la mâchoire dépend davantage de la durée du traitement que de la voie d’administration.
Cas particuliers : hommes et ostéoporoses secondaires
L’ostéoporose n’est pas réservée aux femmes. Chez l’homme, elle peut survenir avec le vieillissement ; en présence d’au moins deux fractures vertébrales, le tériparatide ou le risédronate ont l’indication et sont remboursés.
Il existe aussi des ostéoporoses secondaires, liées à une autre maladie ou à un traitement (corticothérapie prolongée notamment).
Dans ce cas, la prise en charge inclut le traitement de la cause, en plus des mesures osseuses spécifiques.
Peut-on traiter l'ostéoporose naturellement ?
Les mesures naturelles — alimentation riche en calcium et en protéines, vitamine D, activité physique, arrêt du tabac, modération de l’alcool, prévention des chutes — sont essentielles et bénéfiques à tous les stades.
Elles suffisent souvent à préserver le capital osseux dans un cadre préventif. En revanche, en cas d’ostéoporose avérée avec risque élevé de fracture, elles ne remplacent pas le traitement médicamenteux : elles le complètent.
Aucun complément alimentaire ne peut à lui seul se substituer à un traitement prescrit lorsque celui-ci est indiqué.
L'ostéoporose se soigne-t-elle définitivement ?
On ne « guérit » pas l’ostéoporose au sens strict, mais on la contrôle très efficacement. Les traitements réduisent fortement le risque de fracture et peuvent améliorer la densité osseuse. La prise en charge est durable et régulièrement réévaluée.
Quel est le meilleur traitement de l'ostéoporose ?
Il n’existe pas de « meilleur » traitement universel. Le choix dépend du profil de chaque personne : les bisphosphonates sont souvent le premier choix, tandis que les formes sévères peuvent justifier un traitement ostéo-formateur. Seul le médecin peut déterminer l’option la plus adaptée.
Combien de temps dure un traitement ?
Le plus souvent autour de 5 ans, avec une réévaluation ensuite. Certains traitements permettent une pause, d’autres (comme le dénosumab) exigent un relais pour éviter tout effet rebond.
Faut-il prendre du calcium et de la vitamine D en plus ?
Un apport suffisant en calcium et en vitamine D est indispensable pour que les traitements soient efficaces. La supplémentation médicamenteuse n’est prescrite qu’en cas d’apports insuffisants ou de carence avérée.
Le traitement fait-il grossir ou provoque-t-il des douleurs ?
Les traitements de l’ostéoporose ne font pas grossir. Certains, comme les bisphosphonates oraux, peuvent occasionner des troubles digestifs, et la perfusion de zolédronate peut entraîner un syndrome pseudo-grippal passager. Ces effets sont généralement limités et sans commune mesure avec le bénéfice de la prévention des fractures.
Peut-on faire du sport avec une ostéoporose ?
Oui, et c’est même recommandé. L’activité physique adaptée renforce l’os, améliore l’équilibre et réduit le risque de chute. On privilégie les activités en charge (marche, montée d’escaliers) et le renforcement musculaire, en évitant les mouvements brusques ou les sports à fort risque de chute en cas d’ostéoporose sévère. Un avis médical permet d’adapter l’activité à chaque situation.
Le traitement de l’ostéoporose associe des mesures d’hygiène de vie bénéfiques à tous, et, en cas de risque fracturaire élevé, un traitement médicamenteux personnalisé très efficace pour prévenir les fractures.
La clé réside dans un diagnostic précoce, un traitement adapté au profil de chaque patient et un suivi régulier.
