Fonctionnement de l’Assurance maladie suite à un arrêt de travail
Dans le cas de dégradation de l’état de santé d’un salarié, il est possible alors que son médecin lui accorde un arrêt de travail temporaire.
Suite à ceci, une compensation d’une partie de la perte de salaire est effectuée par la Sécurité Sociale. En revanche, il reste vivement conseillé d’opter pour la souscription à une mutuelle santé afin de pouvoir profiter d’un remboursement total.
Fonctionnement de travail et assurance maladie
Lorsque l’état de santé d’un salarié se dégrade, son médecin peut prononcer la cessation temporaire de son activité professionnelle : c’est ce qu’on appelle un « arrêt de travail ». Une partie de la perte de salaire est alors compensée par la Sécurité sociale, mais il reste recommandé de souscrire une assurance santé pour bénéficier d’une prise en charge totale.
Le patient doit alors se charge de l’envoi de ses 3 derniers bulletins de salaire (avant le chômage) à l’assurance maladie. De plus, il doit aussi envoyer :
48h pour contacter la Sécurité sociale
Si un arrêt de travail peut être plus ou moins long, la personne arrêtée dispose d’un délai de 48h pour adresser son avis d’arrêt de travail au service médical de sa caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) :
En cas d’activité salariée, l’employeur doit transmettre une attestation de salaire à l’Assurance maladie. Ce document réglementaire permet le versement d’indemnités journalières, dans l’hypothèse où le salarié remplit les conditions d’ouverture des droits (envoi des formulaires à temps, respect des interdictions de sorties du domicile, suivi des prescriptions du médecin…) ;
En cas de chômage, le malade doit envoyer à l’Assurance maladie ses trois derniers bulletins de salaire précédant le chômage et, le cas échéant, sa notification d’admission à Pôle Emploi, ainsi que son dernier relevé de situation.
Selon le type d’arrêt de travail prononcé par le médecin, le délai d’indemnisation n’est pas le même. Une personne arrêtée pour maladie sera prise en charge à partir du 3e jour par la Sécurité Sociale, tandis qu’un accident de travail ou une maladie professionnelle engendre une indemnisation immédiate à hauteur de 100 %.
Par ailleurs, la compensation journalière est plafonnée à 50 % du salaire journalier de base, dans la limite de 1,8 fois le SMIC mensuel en vigueur (soit 2 639,92 € au 1er janvier 2016). Si l’assuré a au moins 3 enfants à charge, les indemnités journalières sont portées à 66,66 % du gain journalier de base.
Opter pour l’assurance « complément salaire »
Dans le cas d’un arrêt de travail, la personne en question est tenue d’adresser son avis d’arrêt de travail au service médical de sa CPAM et ce dans les 48h qui suivent cette déclaration :
Cette couverture permet non seulement de maintenir le salaire lors d’un arrêt de travail, mais aussi de tranquilliser les affiliés souvent effrayés à l’idée de perdre une partie de leur revenu en cas de maladie. Les compagnies d’assurance proposent généralement deux types de contrats :
Les formules forfaitaires permettent une indemnisation journalière fixée au moment de la signature du contrat et versée sans justificatif de perte de revenu ;
Les formules indemnitaires se basent sur le salaire de l’assuré pour ajuster le montant de
l’indemnisation.
Arrêt maladie
Vous êtes en arrêt maladie et vous vous posez des questions sur le versement de votre salaire ? En effet, certains accidents du travail ou maladies nécessitent des arrêts prolongés ou une convalescence de plusieurs mois. Dans ces cas-là, votre salaire peut diminuer de manière drastique, jusqu’à 50 %.
Seule une bonne mutuelle peut vous garantir un complément de salaire. Il faut également savoir que la caisse d’assurance maladie se désengage de plus en plus de son système universel de couverture. La plupart des entreprises font prendre automatiquement à leur salarié une assurance prévoyance collective.
Mais vous pouvez aussi en choisir une à titre individuel. Cette précaution vous protégera le moment venu des aléas de la vie professionnelle. Un avocat en droit du travail peut vous aider dans cette démarche : il connaît le langage juridique, les formalités à remplir, les délais de prescription… Quand est-ce que la mutuelle intervient ? Quelles conditions faut-il remplir pour bénéficier d’un complément de salaire ?
Le rôle de la mutuelle durant un arrêt maladie
La caisse d’assurance se charge de verser un complément de salaire. En effet, le salaire de l’employé victime d’un accident de travail peut diminuer durant un arrêt maladie.
Sachez qu’il est possible de choisir entre une assurance prévoyance collective et une assurance individuelle.
Date d’intervention de la mutuelle en cas d’arrêt maladie
Dans le cas d’un arrêt maladie, la sécurité sociale paye des indemnités journalières de maladie égales à 50 % du montant du salaire journalier de base, après un délai de carence de 3 jours. Attention, dans certains cas, ce délai de carence de trois jours ne s’applique pas. La durée maximum de paiement des indemnités journalières est de 3 ans. La perte de revenu, en cas de maladie ou d’accident de travail, peut être très conséquente.
L’employeur est tenu de verser un complément de salaire pendant une durée déterminée, après un délai de carence de 7 jours. La période d’indemnisation varie en fonction de l’ancienneté du salarié au sein de l’entreprise et de sa durée d’incapacité.
Sur votre fiche de salaire, vous pouvez trouver le nom de la caisse de prévoyance à laquelle est affiliée votre entreprise. Dans tous les cas, c’est l’employeur qui doit prévenir la caisse dans les 15 jours qui suivent l’évènement. S’il ne l’a pas fait, vous pouvez écrire à la caisse de prévoyance en joignant les attestations journalières de la CPAM et la photocopie de vos bulletins de salaire. Votre mutuelle peut ensuite prendre le relais et vous verser un complément de revenus.
Points clés à retenir :
- Le salarié victime d’un accident de travail perçoit des indemnités journalières, à hauteur de 50% de son salaire de base.
- La caisse de prévoyance prend le relais pour le paiement d’un complément de salaire.
Refus de paiement d’un complément par la mutuelle
Si la mutuelle refuse de payer le complément de salaire, voici la liste des démarches à suivre :
Il faut envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception en joignant les décomptes d’indemnités journalières et l’arrêt de travail.
Vérifiez bien que votre contrat de mutuelle inclut le versement d’un complément de salaire en cas de maladie ou d’accident de travail. Si votre contrat de mutuelle le prévoit, celle-ci prend alors le relais.
Si la mutuelle est prévue reprendre le paiement d’un complément de salaire, il convient de revenir aux délais susmentionnés.
Points essentiels
Il faut fournir plusieurs documents à la mutuelle, attestant de l’arrêt maladie.
Il faut vérifier que le contrat de mutuelle inclut le versement d’un complément de salaire.
Tous les contrats de mutuelle ne prévoient pas un complément de salaire. Il ne faut surtout pas confondre un contrat d’assurance santé avec un contrat de prévoyance.
C’est ce dernier qui complète vos indemnités journalières. Si le contrat de prévoyance de votre entreprise prévue dans la convention collective n’est pas satisfaisant, vous êtes libre de contracter une assurance de prévoyance individuelle.
Bon à savoir :
- Un contrat de prévoyance diffère d’un contrat d’assurance santé.
- En cas d’insatisfaction, il est possible de contracter une assurance de prévoyance individuelle.
En conclusion, il convient avant tout de vérifier si votre contrat de mutuelle inclut bel et bien une clause mentionnant le versement d’un complément de salaire. Dès lors, vous pouvez percevoir une somme complémentaire pendant une période d’arrêt maladie. Dans le cas où vous ne seriez pas satisfait de la mutuelle collective choisie par votre entreprise, vous pouvez parfaitement contracter une assurance prévoyance à titre individuelle.
Contacter la Sécurité Sociale pendant les 48h
Dans le cas d’un arrêt de travail, la personne en question est tenue d’adresser son avis d’arrêt de travail au service médical de sa CPAM et ce dans les 48h qui suivent cette déclaration :
DANS LE CAS D’ACTIVITÉ SALARIÉE
Dans ce cas là, l’employeur est tenu d’envoyer une attestation de salaire à l’assurance maladie. Il s’agit en effet d’un document qui permet de verser des indemnités journalières, à condition que le salarié en question se charge de :
- L'envoi des formulaires à temps ;
- Le respect des interdictions de sorties du domicile ;
- Le suivi des prescriptions du médecin, etc.
DANS LE CAS DE CHÔMAGE
Le patient doit alors se charge de l’envoi de ses 3 derniers bulletins de salaire (avant le chômage) à l’assurance maladie. De plus, il doit aussi envoyer :
- sa notification d’admission à Pôle Emploi ;
- son dernier relevé de situation.
Dans ce sens, la période d’indemnisation diffère en fonction du type d’arrêt de travail communiqué par le médecin :
- Dans le cas d’un arrêt de travail suite à une maladie, la prise en charge par la Sécurité Sociale sera alors établie à partir du 3ème jour.
- Dans le cas d’un arrêt de travail suite à un accident de travail ou une maladie professionnelle, la prise en charge est alors immédiate et ce à hauteur de 100%
Cependant, le plafonnement de la compensation journalière est fixé à 50% du salaire journalier de base avec une limite de 1,8 x l’actuel SMIC mensuel.
Dans le cas où l’assuré a au minimum 3 enfants à sa charge, les indemnités journalières sont alors égales à 66,66% du gain journalier de base.
Choisir l’assurance “complément salaire”
La souscription à une couverture d’assurance “complémentaire salaire” auprès d’une mutuelle ou complémentaire santé est nécessaire vu que le remboursement du régime obligatoire de l’assurance maladie est insuffisant pour la compensation de la perte de salaire.
En effet, la souscription à cette couverture permet : Le maintien du salaire lors d’un arrêt de travail ; La tranquillisation des affiliés qui sont dans la majorité du temps frustrés à l’idée de perdre une partie de leur revenu dans le cas de maladie.
Dans ce sens, 2 contrats sont proposés par les assureurs notamment :
- Les formules forfaitaires : ce sont des couvertures qui permettent de percevoir une indemnisation journalière fixée lors de la signature du contrat. Le versement de cette indemnisation est effectué sans justificatif de perte de revenu ;
- Les formules indemnitaires : ce sont des couvertures qui se basent sur le salaire de l’assuré pour calculer la somme de l’indemnisation.