Quel contrôle pour un arrêt maladie ?
Dans le cas d’un arrêt de travail suite à une maladie ou un accident, il est possible d’établir un contrôle pour s’assurer que la raison pour laquelle vous n’êtes plus au bureau est bel et bien justifiée. Cela peut prendre la formule d’une visite inopinée à votre logement ou d’une convocation pour une contre-expertise médicale.
Ainsi, qui peut effectuer une demande de contrôle dans le cas d’arrêt maladie ? Quelles sont les situations pour lesquelles un contrôle en cas d’arrêt de travail est possible ? Quels sont les risques ? Nous vous expliquons tout ci-dessous.
Le contrôle en cas d’arrêt maladie, c’est quoi ?
Quand un arrêt de travail est accordé, le médecin précise si le salarié peut sortir de son logement et dans quelle mesure. De ce fait, les justifications sur une feuille d’arrêt sont nécessaires ne serait-ce que pour des sorties libres.
Cependant, même dans ce cas, le salarié est tenu de rester chez lui à des horaires fixes (mis à part ses rendez-vous pour des soins de santé à l’extérieur. Il est possible que le médecin décide aussi de refuser toute sortie (suite à une maladie contagieuse, etc).
Les règles du contrôle médical sont basées sur l’article L315-1 du Code de la Sécurité Sociale. La visite de suivi (qui peut être effectuée par la CPAM ou votre employeur) peuvent avoir 2 buts :
Être sûr que le salarié est bel et bien installé chez lui pendant les heures de présence obligatoire ;
S’assurer que l’état de santé de l’assuré prouve que l’arrêt de travail est justifié, pour éviter tout arrêt de maladie de complaisance. Par exemple, si vous êtes sous contrôle vu que vous êtes en arrêt de maladie (dépression), le but du médecin conseil va être de vérifier si vous évitez juste d'aller au travail parce que vous avez quelques problèmes (harcèlement de type, surmenage…) ou bien vous êtes effectivement malade.
Évidemment, la visite n’est pas annoncée : l’employé ne va jamais être averti à l’avance.
Arrêt maladie injustifié : Quel risque ?
Dans le cas où le contrôle n’est pas possible, par exemple parce que vous vous ne l’acceptez pas ou que vous n’êtes pas chez vous, vous encourez des sanctions financières importantes. Le risque est que votre indemnité journalière (versée par l’Assurance Maladie) soit réduite voire supprimée dès de la date de du contrôle en question.
Votre CPAM peut vous appeler pour une contre-visite médicale. Dans le cas où le médecin examinateur pense que votre arrêt de travail est déraisonnable, il en informera votre médecin traitant.
Par la suite, la CPAM vous enverra alors une lettre confirmant la suspension des indemnisations et avisera votre employeur par courrier. Celui-ci peut également suspendre les indemnités versées, ou geler le maintien de votre salaire si nécessaire.
Généralement, les indemnités journalières ne vont être suspendues qu’à partir du jour où le contrôle ne peut pas être effectué (le jour où il est constaté que votre congé de maladie n’est pas justifié).
Les sanctions ne devraient pas être rétroactives.
Est-il possible de subir un contrôle d’arrêt maladie pendant le week-end ?
Oui ! Le samedi, le dimanche et les jours fériés ne font l’objet d’aucun traitement particulier. Bien sûr, pendant ces jours-ci, il est possible d’être contrôlé à la maison (mis à part les heures de sortie autorisées).
Les règles ne changent pas pendant le reste de la semaine : de ce fait, vous êtes tenu de rester présent à l’adresse désignée (indiquée à l’employeur) au moins entre 9h et 11h et 14h et 16h, même pour les sorties autorisées.
Évidemment, dans certaines circonstances particulières, il est possible de ne pas avoir de contrôle pendant le week-end, tel est le cas pour l’obtention du consentement de la CPAM afin de quitter le département (généralement pour des raisons médicales).
- Quand puis-je être contrôlé si je suis en arrêt de maladie ?
- TOUS LES JOURS DE LA SEMAINE, DU LUNDI AU DIMANCHE
-
En dehors des heures de sortie autorisées
Est-il possible de subir un contrôle dans le cas d’arrêt maladie grossesse ?
L’arrêt maladie grossesse ou le congé pathologique avant ou (des fois) après l’accouchement implique une grossesse à haut risque. S’il existe un risque de grossesses multiples, d’accouchement prématuré ou de diabète, par exemple, le médecin peut prescrire ce genre d’arrêt.
Un arrêt maladie grossesse vient avant un congé maternité. La durée maximale de celui-ci est de 14 jours. De plus, si le congé de maternité n'a pas commencé, ce sera un arrêt de maladie typique.
La CPAM peut examiner les femmes enceintes en arrêt pour une grossesse. Pour tout temps d’arrêt de travail traditionnel, elles vont être forcées aux heures de présence. Elles doivent donc être à la maison entre 9h et 11h et entre 14h et 16h. Les contrôles peuvent aussi être vérifiés le week-end et les jours fériés.
Avis de passage d’un contrôle d’arrêt maladie, c’est quoi ?
Dans tous les cas, vous êtes tenu de respecter les horaires de présence à la maison. Il est à rappeler que bien que les sorties soient autorisées, vous devez être chez vous tôt le matin et en après-midi.
Par exemple, si un agent administratif de la CPAM passe chez vous, vous devez lui souhaiter la bienvenue, sinon vous risquez d’être suspendu des indemnités journalières.
Ainsi, et dans le cas où l’agent ne trouve personne, par exemple parce que vous ne respectez pas le temps de présence ou parce que vous dormez sous l’influence d’un traitement, il va remettre un avis de passage dans votre boîte mail.
Ensuite, selon les situations, vous devez contacter la CPAM (s’il s’agit d’un agent ou d’un médecin contrôle) ou un médecin désigné par votre employeur.
- Qui contacter après un avis de passage contrôle d'arrêt de maladie ?
- SI L'AVIS DE PASSAGE ÉMANE DE LA CPAM *
- Appelez le 36 46 ou le numéro indiqué sur l'avis
- SI L'AVIS DE PASSAGE ÉMANE D'UN MÉDECIN INDÉPENDANT / D'UN ORGANISME PRIVÉ *
- Appelez le numéro indiqué sur l'avis
Dans le cas où vous prévoyez de quitter le département ou le territoire lors de votre arrêt de travail, vous êtes tenu de solliciter l'accord de caisse d’Assurance maladie (au minimum 15 jours à l'avance) et fournir une adresse provisoire si nécessaire. Vous devez aussi expliquer la raison de votre départ. Veuillez noter que votre caisse d'assurance maladie peut refuser votre demande.
Contrôle en cas d’arrêt maladie : Qui procède ?
CONTRÔLE PAR LA CAISSE D’ASSURANCE MALADIE
Votre Caisse Prime d'assurance maladie (CPAM) peut envoyer du personnel administratif voire un médecin contrôleur afin de vérifier que vous respectez les conditions d'arrêt de travail. Dans tous les cas, le contrôle va être établi en dehors des heures de sortie qui ont été accordées.
Si votre médecin vous autorise pour des sorties libres, par exemple, votre caisse d’assurance maladie peut également vous appeler pour un examen médical.
Dans ce sens, vous serez exposé au risque de réduction / annulation des indemnités journalières si :
- Pas de présentation à la visite de contrôle,
- Celle-ci montre que votre arrêt de travail est injustifié.
Si nécessaire, la CPAM tiendra au courant votre employeur de la situation, ce qui pourrait vous empêcher de profiter du versement des indemnités complémentaires.
CONTRÔLE PAR L’EMPLOYEUR DANS LE CAS D’ARRÊT DE TRAVAIL
En prenant en considération certaines conditions, l’envoi d’un médecin chargé du contrôle peut être effectué par votre employeur. Ceci peut donc concerner un praticien indépendant ou une agence spécialisée.
Les employeurs ne peuvent agir que conformément aux règles des conventions collectives, par exemple en ce qui concerne la sélection des médecin-contrôleur pour effectuer les tâches. Veuillez également noter que les employeurs ne peuvent pas visiter en personne, par exemple en envoyant un salarié pour confirmer que vous êtes chez vous. Évidemment, le médecin doit effectuer le contrôle. Bien sûr, vous ne serez pas informé de la visite, et celle-ci doit être effectuée en dehors des heures de sortie autorisée.
Cependant, votre compagnie ne peut effectuer des contrôles qu’après vous avoir versé des indemnités complémentaires ou avoir conservé votre salaire (sauf en Alsace-Moselle). Sinon, elle n’aura pas le droit.
Dans le cas où vous n'êtes pas à la maison ou qu'une contre-visite indique que vous pouvez retourner au travail, vos indemnités journalières peuvent être suspendues à compter de la date du contrôle.
Par exemple, le fait que votre arrêt de travail soit déraisonnable n’entraînera jamais de sanctions telles que le licenciement. L’employeur n’a pas non plus le droit de vous demander de retourner au travail avant la fin de l’arrêt original.
Contrôle d’arrêt maladie dans la Fonction publique
Les agents de la Fonction Publique sont tenus de transmettre leur arrêt de travail à leur employeur dans les 48h. Sinon, il est possible qu’ils soient soumis à une baisse de salaire dans le cas de second envoi tardif dans les 2 ans qui suivent.
Les fonctionnaires peuvent-ils être contrôlés en cas d’arrêt maladie ? Si le travail est interrompu, les contre-visites vont être fréquentes. Si vous refusez ce contrôle pour une raison déraisonnable, votre salaire peut être suspendu. Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision après le contrôle, il est possible de demander de l’aide au comité médical.
En ce qui concerne l'Education Nationale, le recteur ou l'inspecteur académique peut envoyer un médecin contrôleur.
Contrôle d’un arrêt maladie : Quels recours ?
Les possibilités de recours vont alors dépendre de l’entité à la base du contrôle (CPAM ou employeur).
Ainsi, elles sont aussi différentes en fonction de :
- Pas de présence dans votre domicile le jour de la visite ;
- Arrêt maladie n’était pas en réalité injustifié après le contrôle.
En ce qui concerne la CPAM, Il est possible d’effectuer une demande d’une contre-expertise médicale, et ne pas être d’accord avec la décision devant la commission des recours amiables (CRA). Il est même possible de saisir le tribunal des affaires sociales (TASS).
Si l’employeur est responsable du contrôle de votre arrêt maladie, il est possible d’effectuer une demande d’expertise en se référant aux Prud’hommes si vous estimez que le rapport établi par le médecin contrôleur est injustifié. Par la suite, si les montants en cause sont importants, une procédure judiciaire peut être engagée.
Choisir sa mutuelle santé afin d’être mieux pris en charge pour vos frais de santé
La Sécurité Sociale est un organisme obligatoire qui permet de prendre en charge les dépenses de santé. Celle-ci rembourse une certaine somme de ses dépenses de santé.
De ce fait, l’assuré qui a souscrit un contrat de complémentaire santé va profiter d’un complément de prise en charge, chose qui va lui permettre de voir totalement ou partiellement son reste à charge pris en charge (en fonction du contrat de complémentaire santé et des niveaux de garantie de la mutuelle santé).
SI VOUS SOUHAITEZ VOUS RENSEIGNER DAVANTAGE PAR RAPPORT À LA MUTUELLE SANTÉ, VOUS POUVEZ CONSULTER LES ARTICLES SUIVANTS :