Le fonctionnement de la prise en charge par la mutuelle santé
Comprendre le fonctionnement de la prise en charge des frais de santé entre la Sécurité Sociale et la mutuelle santé peut s’avérer assez compliqué.
Nous vous présentons ci-dessous les démarches à suivre afin d’être bien pris en charge après une consultation chez un médecin (spécialiste ou généraliste) ou un achat effectué à la pharmacie.
Couverture maladie complémentaire (mutuelle)
L’Assurance maladie (Sécurité sociale) rembourse partiellement vos dépenses de santé. Pour couvrir les frais qui restent à votre charge, vous pouvez adhérer à une complémentaire santé (mutuelle). Elle remboursera alors les frais restants à votre charge en fonction du contrat choisi. Certains contrats permettent un remboursement des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale.
De quoi s'agit-il ?
Lorsque vous avez des dépenses de santé, l’Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas tout. La complémentaire santé (mutuelle) complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
La complémentaire santé peut aussi prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'Assurance maladie (par exemple l’ostéopathie ou certains vaccins).
Qui peut en bénéficier ?
Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d’un ou plusieurs membres de sa famille.
Sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS).
Démarches
Choix d’un assureur
Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :
Mutuelle
Compagnie d'assurance
Institution de prévoyance
Établissement bancaire
Délai d'attente
Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l’existence d’un délai d’attente (appelé délai de carence). Il s’agit d’une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n’êtes pas remboursé pour certaines prestations.
Le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.
Coût
Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :
Niveau de couverture choisi
Montant des revenus
Age
Statut (salarié ou non salarié)
Lieu d'habitation
Selon l’organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.
Que rembourse la complémentaire santé ?
Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.
Remboursement des dépenses de santé
Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.
Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)
Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie
Remboursement des dépenses de santé
Choisir votre cas
Honoraires du médecin
Médicaments
Hospitalisation
Optique
Dentaire
Appareil auditif
Depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).
Remboursement des dépenses de santé
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel: Tarif sur la base duquel s’effectue le calcul pour le remboursement d’un acte médical par l’Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité. (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l’Assurance maladie.
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la brochure de l’Unocam .
Renouvellement / résiliation du contrat
Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d’échéance (au moins 15 jours avant la date d’échéance).
Cette possibilité de résiliation doit être mentionnée à la fois dans le règlement (ou contrat) et dans l’avis d’échéance.
Si vous avez payé au-delà de la date couverte après résiliation, vous serez remboursé dans un délai de 30 jours.
Qu'en est-il de la fonction publique ?
Depuis le 1er janvier 2022, les administrations d’Etat prennent progressivement et partiellement en charge les cotisations versées par les agents à leur mutuelle.
Dans les autres fonctions publiques (territoriale et hospitalière), cela se mettra en place à partir de 2026.
Le passage par la Sécurité Sociale ; une obligation
Souscrire à un contrat de mutuelle santé permet d’être bien remboursé. Cependant, il faut être avant tout pris en charge par la Sécurité Sociale.
A partir de 1998, la Carte Vitale est remise pour tout assuré ayant de plus de 16 ans, afin de simplifier au maximum les démarches relatives à la prise en charge.
Dans ce sens, la Carte Vitale permet la transmission (aux services qui y sont concernés) automatique des informations relatives à la situation du malade ainsi que les soins effectués.
Par la suite, et exactement après 8 jours, un relevé de remboursement est adressé au domicile de l’assuré. En effet, il s’agit d’un document indispensable pour demander un remboursement complémentaire par sa mutuelle santé.
Il est aussi possible d’accéder à ce document en ligne à partir du site de l’assurance maladie (Ameli.fr).
Dans le cas où le patient a oublié ou perdu sa carte Vitale, ou encore dans le cas où le médecin ne dispose pas d’équipements nécessaires, il est possible de compléter une feuille de soin papier et de l’envoyer par la suite à la caisse d’assurance maladie mise en question.
Dans ce sens, les ayants droits (conjoint, enfants, etc) doivent indiquer dessus :
leur nom ;
leur prénom ;
leur date de naissance ;
leur numéro de Sécurité sociale ;
l’identité de l’assuré auquel ils sont rattachés.
Être pris en charge par sa complémentaire santé
Le ticket modérateur est la somme qui reste à la charge de l’assuré après la prise en charge de l’assurance maladie. A partir de cet instant, la mutuelle santé intervient en complétant le remboursement de l’assurance maladie.
En effet, cette prise en charge peut être partielle ou totale, en fonction du niveau de couverture auquel l’assuré a souscrit.
Afin que le ticket modérateur soit remboursé, deux situations sont possibles notamment :
La prise en charge se fait de façon automatique dans le cas où la caisse d’assurance maladie du malade est liée à sa mutuelle santé avec le système NOEMIE. En effet, ce dernier permet la télétransmission des données de la Sécurité Sociale à la complémentaire santé ;
Dans le cas où il n’existe pas de liaison entre la mutuelle santé et la Sécurité Sociale grâce au système NOEMIE, le malade doit alors se charger de la transmission du relevé de prise en charge envoyé par la Sécurité Sociale à sa mutuelle santé.
Il est à noter que pas toutes les complémentaires santé font partie du système NOEMIE.
Dans ce sens, et afin d’en profiter, les personnes qui adhèrent à un des organismes membres du réseau doivent se charger de l’envoi des documents suivants à leur mutuelle :
- une copie de leur attestation de droits à la Sécurité Sociale ;
- un relevé d’identité bancaire (RIB).
Sinon et si le conjoint a sa propre carte Vitale, les étapes à suivre restent les mêmes alors.