Comment être pris en charge par sa mutuelle santé ?

Comprendre le fonctionnement la prise en charge des frais de santé entre la Sécurité Sociale et la mutuelle santé peut s’avérer assez compliqué.

Nous vous présentons ci-dessous les démarches à suivre afin d’être bien pris en charge après une consultation chez un médecin (spécialiste ou généraliste) ou un achat effectué à la pharmacie.

Le passage par la Sécurité Sociale; une obligation

Souscrire à un contrat de mutuelle santé permet d’être bien remboursé. Cependant, il faut être avant tout pris en charge par la Sécurité Sociale.

A partir de l’année 1998, la Carte Vitale est remise pour tout assuré ayant de plus de 16 ans, afin de simplifier au maximum les démarches relatives à la prise en charge.

Dans ce sens, la Carte Vitale permet la transmission (aux services qui y sont concernés) automatique des informations relatives à la situation du malade ainsi que les soins effectués.

Par la suite, et exactement après 8 jours, un relevé de remboursement est adressé au domicile de l’assuré. En effet, il s’agit d’un document indispensable pour demander un remboursement complémentaire par sa mutuelle santé.

Il est aussi possible d’accéder à ce document en ligne à partir du site de l’assurance maladie (Ameli.fr).

Dans le cas où le patient a oublié ou perdu sa carte Vitale, ou encore dans le cas où le médecin ne dispose pas d’équipements nécessaires, il est possible de compléter une feuille de soin papier et l’envoyer par la suite à la caisse d’assurance maladie mise en question.

Dans ce sens, les ayants droits (coinjoint, enfants, etc) doivent indiquer dessus :

  • leur nom ;
  • leur prénom ;
  • leur numéro de Sécurité sociale ;
  • leur date de naissance ;
  • l’identité de l’assuré auquel ils sont rattachés.

La démarche reste la même lors du passage chez un pharmacien. En effet, s’il a un terminal qui permet de lire les cartes Vitales et d’accéder aux informations relatives à l’ordonnance, celles-ci sont alors envoyées de façon automatique.

Sinon, le pharmacien doit être un double de l’ordonnance ainsi qu’une feuille de soin à la Sécurité Sociale.

Être pris en charge par sa complémentaire santé

Le ticket modérateur est la somme qui reste à la charge de l’assuré après la prise en charge de l’assurance maladie. A partir de cet instant, la mutuelle santé intervient en complétant le remboursement de l’assurance maladie.

En effet, cette prise en charge peut être partielle ou totale, en fonction du niveau de couverture auquel l’assuré a souscrit.

Afin que le ticket modérateur soit remboursé, deux situations sont possibles notamment :

  • La prise en charge se fait de façon automatique dans le cas où la caisse d’assurance maladie du malade est liée à sa mutuelle santé avec le système NOEMIE. En effet, ce dernier permet la télétransmission des données de la Sécurité Sociale aux complémentaires santé ;
  • Dans le cas où il n’existe pas de liaison entre la mutuelle santé et la Sécurité Sociale grâce au système NOEMIE, le malade doit alors se charger de la transmission du relevé de prise en charge envoyé par la Sécurité Sociale à sa mutuelle santé.

Il est à noter que pas toutes les complémentaires santé font partie du système NOEMIE. Dans ce sens, et afin d’en profiter, les personnes qui adhèrent un des organismes membres du réseaux doivent se charger de l’envoi des documents suivants à leur mutuelle :

  • une copie de leur attestation de droits à la Sécurité Sociale ;
  • un relevé d’identité bancaire (RIB).

Sinon et si le conjoint a sa propre carte Vitale, les étapes à suivre restent les mêmes alors.

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