La franchise médicale, c’est quoi ?

Le prélèvement établi par l’assurance maladie sur la prise en charge des médicaments, des actes paramédicaux, et des transports sanitaires est appelé franchise médicale.

Dans ce sens, quelles sont les sommes ainsi que les plafonds relatifs à cette franchise ? Est-il possible d’être pris en charge par la mutuelle santé?

Nous vous expliquons tout ci-dessous.

Appliquée depuis le 1er janvier 2008, la franchise médicale est un dispositif ayant pour but la limitation du déficit budgétaire relatif au système de santé français.

Dans ce sens, la déduction de la franchise médicale est effectuée à partir des prises en charge de la Sécurité Sociale et ce sur :

  • les médicaments ;
  • les actes paramédicaux ;
  • les transports sanitaires.

Dans ce sens, le but de la franchise médicale est la responsabilisation des malades pour les encourager à appliquer une limite du cumul des frais de santé qui ne sont pas nécessaires.

Cette somme est limitée pour les français à 50 €/an.

La participation forfaitaire, c’est quoi ?

Il est à noter que la participation forfaitaire (qui est obligatoire et est égale à 1€) est différente de la franchise médicale. En effet, l'application de celle-ci est établie pour chaque consultation chez un médecin, qu’il soit spécialiste ou généraliste, et ce que ce soit dans le respect du parcours de soins coordonnés ou pas.

Dans ce sens, la participation forfaitaire concerne :

  • les examens de radiologie ;
  • les analyses de biologie médicale (prise de sang, etc).

De ce fait, la participation forfaitaire est fixée à 1 € et sa limitation est de 50 €/an/personne.

Le forfait hospitalier, c’est quoi ?

Il est aussi à noter que la franchise médicale est différente du forfait hospitalier. En effet, ce dernier est considéré étant une participation financière relative aux frais :

  • d’hébergement ;
  • d’entretien liés à une hospitalisation.

Dans ce sens, le malade doit s’acquitter de :

  • 18 €/jour en hôpital ou en clinique ;
  • 13,50 €/jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

La franchise médicale est-elle remboursée par la mutuelle ?

La franchise médicale n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale. En effet, elle n’est pas non plus directement remboursée par la Sécurité Sociale.

Dans ce sens, l’assurance maladie a opté pour la mise en place de contrats responsables qui effectuent un plafonnement des prises en charge par la complémentaire santé, notamment la franchise médicale.

Dans le cas où le contrat de complémentaire santé souscrit n’est pas un contrat responsable, il devient alors possible (en fonction des conditions générales du contrat) de bénéficier d’un remboursement de la franchise.

Le ticket modérateur, c’est quoi ?

Le ticket modérateur est la somme relatives aux dépenses de santé qui sont restées à la charge de l’assuré après la prise en charge de l’assurance maladie.

En tenant compte des dépenses engagées et du niveau de garantie souscrit par la complémentaire santé, elle peut rembourser partiellement ou complètement le ticket modérateur.

Il est à retenir que le ticket modérateur ne fait partie ni de la participation forfaitaire, ni de la franchise médicale.

La franchise médicale est concernée par qui ?

La franchise médicale concerne toute personne qui a :

  • des dépenses liées à des médicaments ;
  • des actes paramédicaux ;
  • des transports sanitaires.

Dans ce sens, les personnes qui sont exclues de la participation forfaitaires sont comme suit :

  • les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
  • les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ;
  • les bénéficiaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ;
  • les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME) ;
  • les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement ;
  • les jeunes filles mineures ayant au minimum 15 ans pour la contraception et la contraception d’urgence ;
  • les personnes victimes d’un acte de terrorisme, pour les frais de santé relatifs à cet événement.
NOTEZ BIEN : En ce qui concerne les personnes ayant une affection longue durée (ALD), elles bénéficient d’un remboursement des frais relatifs à leurs maladies par la Sécurité Sociale et ce à hauteur de 100%.

De plus, l’application de la franchise médicale est effectuée pour ce type de malades.

Quel est le coût de la franchise médicale ?

Quel est la somme de la franchise ?

La somme de la franchise médicale est comme suit :

  • 0,50 €/boîte de médicaments ;
  • 0,50 €/acte paramédical ;
  • 2 €/transport sanitaire.
Notez bien : Les prestations suivantes ne peuvent pas être appliquées à la franchise médicale :
  • médicaments ;
  • actes paramédicaux ;
  • transports d’urgence (Samu) effectués au cours d’une hospitalisation.

Quelle est l’application des plafonds ?

Plafond journalier

Le plafond journalier concerne les actes paramédicaux et transports sanitaires, avec une limitation du nombre de fois (par jour) qu’un malade doit s’acquitter de la franchise médicale.

Dans ce sens, le prélèvement par la Sécurité Sociale ne peut pas être effectué pour :

  • plus de 2 €/jour pour les actes paramédicaux ;
  • plus de 4 €/jour pour les transports sanitaires.

Plafond annuel

Le plafonnement de la somme de la franchise médicale est fixé à 50 €/an/personne et ce pour la totalité des actes ou prestations de santé.

Comment est effectué le prélèvement de la franchise médicale ?

Le mode de prélèvement de la franchise médicale diffère en fonction de si l’assuré bénéficie ou pas du tiers payant grâce à sa complémentaire santé.

En effet, le prélèvement de la franchise médicale est effectué par :

  • l’Assurance maladie pour les affiliés au régime général ;
  • le RSI pour les travailleurs non salariés (TNS), appelés aussi travailleurs indépendants.

Il est à retenir que le coût de la franchise ne dépend pas de l’organisme préleveur.

Sans tiers payant

Dans le cas où l’assuré ne dispose pas de tiers payant, le règlement des médicament et soins doit alors être établi par lui même. Par la suite, la déduction de la franchise médicale se fait directement à partir des prises en charge effectuées par l’assurance maladie.

En effet, chaque prélèvement de franchise médicale est mentionné sur les relevés de prise en charge envoyés par la CNAM (Caisse d’assurance maladie). Ceci concerne notamment :

  • le montant ;
  • la date ;
  • le bénéficiaire ;
  • la nature de l’acte médical.

Avec tiers payant

Dans le cas où l’assuré bénéficie du tiers payant, il est alors dispensé de toute avance de frais relatifs aux médicaments et soins.

Dans ce sens, la déduction de la franchise médicale sera établie à partir de la prochaine prise en charge dont l’assuré ou ses ayants droit en bénéficient. Ceci concerne notamment :

  • les consultations ;
  • les soins ;
  • les examens radiologiques ;
  • les actes infirmiers ;
  • les transports.

Dans le cas où la franchise médicale n’est perçue à partir d’aucune prise en charge, son règlement doit alors directement être établi à partir de l’assurance maladie.

Dans ce sens, le malade reçoit un courrier afin de connaître les démarches à suivre suite à la régularisation de la situation.

Sur quelles prestations s’applique la franchise médicale ?

L’application de la franchise médicale est différentes pour les prestations de santé (médicaments, actes paramédicaux, transports sanitaires) :

Les médicaments

La franchise médicales concerne tous les médicaments prises en charge par l’Assurance maladie :

  • médicaments allopathiques ;
  • médicaments homéopathiques ;
  • préparations magistrales, etc.

En effet, le prélèvement de la franchise médicale ne concerne pas les médicaments non remboursés par la Sécurité Sociale. Ceci concerne également les pansements vu qu’ils sont considérés étant des dispositifs médicaux faisant partie de la LPP (Liste des produits et prestations).

Les actes paramédicaux

L’application de la franchise médicale n’est pas effectuée à partir de chaque acte paramédical établi par un auxiliaire médical tel que :

  • un infirmier ;
  • un masseur-kinésithérapeute ;
  • un orthophoniste ;
  • un orthoptiste ;
  • un pédicure-podologue).

En revanche, le plafonnement de la franchise médicale est fixé à 2 €/jour pour un même professionnel de santé ainsi que pour un même malade.

Les transports sanitaires

L’application de la franchise médicale concerne les types de transports suivants :

  • les transports en taxi conventionné ;
  • les transports en véhicule sanitaire léger (VSL) ;
  • les transports en ambulance.

En revanche, l’application de la franchise médicale ne concerne pas :

  • les transports en véhicule personnel ;
  • les transports en commun ;
  • les transports d’urgence (Samu).

Lorsqu’il s’agit d’un trajet aller-retour en transport, le prélèvement d’une franchise médicale de 2 €/trajet va être alors de 4 € au total et ce peu importe si le transporteur change ou pas.

Pour conclure, l’application du prélèvement de la franchise médicale est obligatoire et reste dans la majorité des cas à la charge du patient.

Dans ce sens, il existe quelques mutuelles santé qui proposent des contrats non responsables. Ceux-ci proposent en effet un remboursement de cette franchise.

Il devient dans ce sens nécessaire de comparer les devis de complémentaire santé afin de souscrire au contrat qui propose des prises en charge adaptées.

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