Définition du Reste à Charge

La Sécurité Sociale procède davantage à des prises en charge qui entraînent des coûts additionnels pour les assurés. Afin d'améliorer la responsabilisation du peuple, les organisations sociales et les mutuelles ont pris la décision de ne plus prendre en charge quelques frais médicaux.

Dans ce sens, quel est votre reste à charge réel une fois la prise en charge de la mutuelle et de la Sécurité Sociale est effectuée ?

Nous vous expliquons davantage le Reste à Charge de vos frais de santé ainsi que le dispositif mis en place par rapport au reste à charge zéro.

Reste à Charge et mutuelle santé

Il s'agit de la somme des frais médicaux que vous devez payer après avoir été remboursé par la Sécurité Sociale.

Dans ce sens, une bonne mutuelle santé vous permet la limitation du reste à charge. En revanche, veuillez noter que certaines sommes ne peuvent pas être prises en charge par les complémentaires santé.

Nous distinguons ainsi 4 principaux types de Reste à Charge notamment:

  • le ticket modérateur qui la différence entre la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale et sa prise en charge ;
  • les dépassements d’honoraires ;
  • la participation forfaitaire de 1 € ;
  • les franchises médicales.

Quels sont les types de Reste à Charge en mutuelle santé ?

La mutuelle santé rembourse-t-elle le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est la différence entre la prise en charge de la Sécurité Sociale et la Base de Remboursement (BR). Dans ce sens, la Sécurité sociale a établi des négociations des prix avec les syndicats de médecins et les professions médicales.

Ces tarifs conventionnels sont utiles pour la base au calcul de la prise en charge perçue par la Sécurité Sociale.

Ainsi, et dans le cas où vous ne disposez pas de mutuelle santé, le ticket modérateur reste évidemment à votre charge. Par contre, si vous avez souscrit une complémentaire santé, il est à retenir que la plupart des mutuelle proposent un remboursement du ticket modérateur, y compris pour les formules basiques qui sont considérées étant les plus économiques et les moins chères.

La mutuelle santé rembourse-t-elle les dépassements d‘honoraires ?

La Sécurité Sociale ne rembourse pas les dépassements d’honoraires.

Evidemment, votre complémentaire santé peut prendre en charge partiellement ou complètement les dépassements d’honoraires :

  • Si le taux le remboursement de votre complémentaire santé est supérieur à 100 %, ceci veut dire que les dépassements d’honoraires seront pris en charge, tout en respectant le niveau de garanties inclus dans votre contrat ;
  • Si votre complémentaire santé comporte un taux de prise en charge de 100 %, ceci veut dire que les dépassements d’honoraires vont rester à votre charge.

La mutuelle santé rembourse-t-elle la participation forfaitaire de 1 € ?

Le système a été mis en place pour tenir les assurés responsables et éviter une consommation excessive des soins de santé. Tous les principaux assurés doivent établir un paiement de ce forfait.

Celui-ci est appliqué pour toute consultation ou intervention médicale réalisée par un médecin, ainsi qu'aux examens radiologiques et analyses biologiques médicales.

Le plafond de la participation forfaitaire de la Sécurité Sociale est de 50 euros par an. La Sécurité Sociale et les complémentaires santé ne prennent pas en charge la participation forfaitaire de 1 €.

La mutuelle santé rembourse-t-elle le forfait de 18 € ?

Ce forfait est appliqué pour les :

  • actes médicaux dont le prix ne dépasse pas les 120 €, ou dont le coefficient ne dépasse pas 60. La pratique de ces actes peut être effectuée en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) ;
  • frais d’une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), pendant laquelle est établi un acte thérapeutique ou diagnostique dont le prix est au minimum égal à 120 € ou dont le coefficient est au minimum égal à 60.

Franchise médicale et mutuelle santé

A compter du 1er janvier 2008, lors de l’achat des boîtes de médicaments, vous avez utilisé suite à des actes paramédicaux (p. Ex. Infirmière, masseur, physiothérapeute, orthophoniste, orthopédiste…) ou vous avez utilisé lors d’un transport sanitaire.

Il s'agit d'une somme précise restante à votre charge : Effectivement, la prise en charge des franchises médicales ne peut pas être établie par les mutuelles santé. De ce fait, vous êtes tenu vous-même de vous en acquitter.

Franchise médicale et médicaments

Pendant l’achat des médicaments, et lors de la perception d’une prise en charge de la part de la Sécurité Sociale, la franchise pour chaque boîte de médicaments est de 0,50 €. En effet, celle-ci est directement déduite du paiement de la Sécurité Sociale.

Franchise médicale et actes paramédicaux

Il s’agit d’une franchise appliquée pour les actes effectués par :

  • Les infirmiers ;
  • Les masseurs-kinésithérapeutes ;
  • Les orthophonistes ;
  • Les orthoptistes ;
  • Les pédicures podologues.

La limitation de la franchise est à 2 € par jour pour un même individu, pour des actes effectués par un même professionnel de santé.

Franchise médicale et transport sanitaire

Cette franchise concerne à part dans le cas d’urgence, les transports en :

  • véhicule sanitaire léger (VSL) ;
  • taxi ;
  • ambulance.

La franchise est de 2 € /trajet. Pour un aller-retour, l’application de la franchise va être de 4 €.

Le plafond est de 4 € /jour/transporteur/patient.

Le paiement de la franchise médicale est effectué par qui ?

Tous les assurés sociaux majeurs (âgés de plus de 18 ans) doivent s’acquitter des franchises médicales, à part :

  • Les personnes âgées de moins de 18 ans ;
  • Les personnes qui bénéficient de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ou encore de l’aide médicale de l’État (AME) ;
  • Les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour qui suit l’accouchement ;
  • Les filles mineures de moins de 15 ans pour la contraception et la contraception d’urgence ;
  • Les personnes victimes d’un acte de terrorisme, pour les dépenses de santé ayant un rapport avec cet événement.

Toutes les personnes assurées sont responsables de cette redevance uniforme, à l'exception de toutes les personnes couvertes par la Sécurité Sociale en raison de leur état de santé.

Limiter son Reste à Charge en mutuelle santé

Faire le bon choix d’une mutuelle (avec un bon niveau de prise en charge) est essentiel pour la limitation de votre reste à charge. Effectivement, ceci vous permettra d’être pris en charge du ticket modérateur, des éventuels dépassements d’honoraires ainsi que du forfait de 18 euros.

Dans ce sens, les mutuelles ne prennent pas en charge la participation forfaitaire de 1 euro ainsi que les franchises médicales.

Nous vous proposons ci-dessous notre comparateur d’assurance en ligne qui vous permet de trouver sur le champ le meilleur contrat de mutuelle santé. En effet, ceci vous permettra de limiter votre reste à charge.

Finalement, le respect du parcours de soins coordonnés qui exige le passage par votre médecin traitant permet généralement la limitation de votre reste à charge.

Respect de son parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui peut fournir un meilleur suivi et de meilleurs remboursements du patient. En désignant un médecin traitant, vous acceptez de n'être traité que par lui : le cas échéant, il pourra vous orienter vers un médecin compétent.

Il existe quelques spécialités qui ne sont pas concernées par le parcours de soins coordonné. De de fait, il est possible de consulter directement :

  • Un gynécologue ;
  • Un ophtalmologue ;
  • Un psychiatre ;
  • Un neuropsychiatre ;
  • Un stomatologue.

Le respect du parcours de soins coordonnés vous permet le maintien des taux de prises en charge habituels de la Sécurité Sociale et de votre complémentaire santé.

Définition du Reste à Charge zéro (RAC 0)

Le Reste à Charge zéro (RAC 0) est une promesse d’Emmanuel Macron. Il s’agit en effet d’une loi qui permet aux français un remboursement intégral pour leurs :

  • lunettes ;
  • prothèses dentaires ;
  • prothèses auditives.

L’Assurance Maladie et les mutuelles devront revoir leurs remboursements pour que les assurés n'aient plus à débourser 1 € pour ces trois postes dépenses. Dans ce sens, les négociations entre le ministère de la Santé, le ministère de l'Économie, de l'assurance maladie, de l'Assurance Maladie, les complémentaires santé et les professionnels concernés.

Effectivement, en matière de prises en charge, les plafonds de la Sécurité Sociale par rapport aux postes optiques, dentaires et audition qui sont très bas notamment : de 70 à 170 € en ce qui concerne une paire de lunettes, alors que leurs coûts moyens est de 400 €. Egalement, un plafond de la Sécurité Sociale de 850 €/prothèse auditive, pour un coût moyen de 1 500 €, etc.

La loi Reste à Charge 0

Différents participants à cette loi discutent d'un panier de soins et également par son financement. Dans ce sens, chaque poste (prise en charge des soins dentaires, des soins de santé optiques ainsi que de l'audition) fera l'objet d'une étude par rapport aux soins.

L'idée est la détermination des soins qui sont en priorité dans chaque domaine avec les professionnels de santé et les industriels pour réduire les prix.

L'Assurance Maladie et la complémentaire santé s'efforceront également de leur apporter plus de soins. Un décret doit être émis pour la précision des paniers de soins en mai ou juin 2018. La prise en charge intégrale n'impliquera pas tous les frais médicaux de ces 3 postes, mais affectera en partie la majorité des Français.

Conséquences de la loi RAC 0 sur les primes de mutuelle santé

De toute évidence, les complémentaires santé vont rembourser davantage de soins. Qui dit davantage de garanties, dit aussi une hausse de prix des mutuelles santé. Il devient donc probable que les mutuelles de santé soient susceptibles de répercuter les conséquences de cette loi sur les primes et cotisations des assurés.

Le gouvernement désire établir une instauration des plafonds de tarifs pour la limitation de l’augmentation de la prise en charge par les mutuelles santé.

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