La Sécurité Sociale, l’assurance santé obligatoire

Créée en 1945, la Sécurité sociale a pour objectif de s’occuper des Français face à tous les enjeux de la vie, en les aidant à chaque étape de leur vie. Elle se base sur un principe de solidarité, chacun assistant à son financement selon ses moyens. Au sein de la Sécurité sociale, l’Assurance Maladie s’occupe de la gestion (pour le compte du régime général) des branches maladie et accidents du travail - maladies professionnelles.

En France, la Sécurité Sociale est considérée comme un ensemble d’organismes ayant pour objectif la protection des personnes vis-à-vis de tout risque social. L’Assurance maladie est considérée être parmi l’une des 5 branches essentielles de la Sécurité Sociale. D’une autre manière, l’assurance maladie est une couverture minimum obligatoire de l’assurance santé, et est destinée pour chaque personne qui pratique une activité professionnelle.

En vrai, la Sécurité sociale est parfois confondue à l’Assurance Maladie, qui n’est juste qu’une composante. Petit tour d’horizon de la « Sécu », qui a célébré en 2015 son 70ème anniversaire.

trois types de régimes

La Sécurité sociale prend en compte 2 régimes distincts et des régimes spéciaux, prenant en compte chacun une ou plusieurs catégories socioprofessionnelles spécifiques et se définissant par des modalités de gestion et de prise en charge spécifique :

  • Le régime général, qui assure la plus part de la population : les employés salariés mais aussi les travailleurs indépendants dès le 1er janvier 2018 mais aussi toute personne profitant de droit au titre de la résidence (protection universelle maladie) ;
  • le régime agricole, qui s’occupe des exploitants et salariés agricoles ;
  • plusieurs régimes spéciaux, à l’exemple des marins, des mines, de la SNCF, de la RATP, d’EDF-GDF, de l’Assemblée nationale, du Sénat, des clercs et employés de notaires.

Au fil des années, on peut voir un mouvement général de rapprochement de ces régimes :

  • par le moyen des prestations, comme les montants et les modalités de versement font partie du régime général ;
  • par le moyen des mécanismes comme la compensation (mécanisme de solidarité financière entre les régimes de retraite distincts) ou l’adossement (qui assure le financement par le régime général d’une partie des droits des salariés des régimes spéciaux, en échange de cotisations selon le droit commun).

cinq branches

Une branche est une essence qui a à ses frais la gestion d’un ou plusieurs « dangers ». Ces dangers sont déterminés par des événements qui peuvent, durant d’une vie, porter atteinte à la sécurité économique d’une personne. Ils font donc l’objet d’une prise en compte, d’une réparation ou d’une rétribution.

La Sécurité sociale est constituée de 5 branches :

présentation des 3 régimes et des 5 branches de la Sécurité sociale

1. La branche famille

Sa mission est de réduire les différences de niveau de vie entre les familles en prenant en compte le nombre d’enfants. Elle s’occupe des prestations familiales. Elle entretient la solidarité dans 4 domaines différents : l’accompagnement des familles dans leur vie habituelle, la réception du jeune enfant, l’accès au logement, la lutte contre les inégalités ou le handicap.

Pour le régime général, la branche famille est pilotée par la Caisse nationale d’allocations familiales (Cnaf) et est présentée au niveau local par les caisses d’allocations familiales actuelles sur tout le territoire. Pour le régime agricole, c’est la Mutuelle sociale agricole (MSA) qui prend en charge ce pilotage et cette mise en œuvre.

2. La branche retraite

Elle offre des pensions aux retraités de l’industrie, des services et du commerce. Visible dès leur premier emploi, elle observe les salariés tout au long de leur carrière et les assiste dans la préparation de leur retraite.
Pour le régime général, la branche retraite est prise en charge par la Caisse nationale d’assurance vieillesse et de manière pratique par les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat).
Pour le régime agricole, c’est la MSA qui s'occupe de cette gestion.

3. La branche maladie

Elle veille à la prise en charge des frais de santé des assurés et maintient à l’accès aux soins. Elle permet la prévention et aide à la régulation du système de santé français. Elle recouvre des dangers de maladie, maternité, invalidité et décès.

Pour le régime général, la branche maladie est assuré par la Caisse nationale de l’Assurance Maladie et son réseau qui se constitue des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), des caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d’outre-mer, des directions régionales du service médical (DRSM), des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat), mais aussi des unions de gestion des établissements de caisse d’assurance maladie (Ugecam).

Pour le régime agricole, c’est la MSA qui assure cette gestion.

4. La branche accidents du travail – maladies professionnelles

Elle s’occupe des risques professionnels auxquels les travailleurs font face: accidents du travail, accidents de trajet et maladies professionnelles. À ce titre, elle indemnise les victimes et fixe la contribution respective des entreprises au financement du système. Elle permet de mettre en œuvre une politique de prévention des dangers professionnels.

La branche accidents du travail est assurée par la Caisse nationale d’assurance maladie et par les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) en région. Pour le régime agricole, c’est la MSA qui assure cette gestion.

5. La branche recouvrement

Elle collecte les cotisations et contributions sociales pour les repartager au bénéfice des autres branches. Elle est assurée par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et par l’Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf).

Le droit à la prise en charge des soins médicaux

Le fait que vous soyez affilié à l’un des 5 régimes de la Sécurité Sociale vous permet d’être pris en charge pour les frais de santé suivants :

  • médecine générale et spéciale ;
  • soins santé et des prothèses dentaires ;
  • pharmaceutiques et appareillage ;
  • analyses et examens de laboratoire ;
  • hospitalisation et traitement lourd ;
  • examen prénuptial ;
  • quelques vaccinations(la liste est déterminée par arrêté) ;
  • examens de dépistage établis suite à des programmes de santé publics;
  • hébergement et traitement des enfants/adolescents handicapés ;
  • transport des malades dans certaines conditions et limites tout en prenant en considération l’état du malade et le coût relatif au transport.

Les droits à la Sécurité Sociale

Il existe 5 régimes d’affiliation à la Sécurité Sociale mentionnés ci-dessus. La dépendance de ceux-ci est relative à l'activité professionnelle (actuelle ou précédente) de l’assuré. En revanche, les personnes installées en France pendant au minimum 3 mois et qui disposent d’une situation régulière tout en ne remplissant aucune condition d’affiliation à un régime en fonction de leurs professions peuvent bénéficier d’une CMU (Couverture Maladie Universelle) ou d’une AME (Aide Médicale d’État). Ainsi, l’assuré peut bénéficier de prestations de l’assurance maladie et ce pour :

  • Le conjoint, le concubin ou pacsé si celui-ci ne bénéficie pas d’un régime de protection sociale ;
  • Les enfants à charge jusqu’à 20 ans maximum ;
  • Toute personne à la charge permanente de l’assuré et qui ne bénéficie d’aucun régime de protection sociale.

Quels sont les différents régimes de base de protection sociale ?

Il existe plusieurs structures qui prennent en charge votre protection sociale en fonction de votre situation tels que : le régime général de la Sécurité sociale, le régime agricole, le Régime Social des Indépendants et les régimes spéciaux

Qu’est-ce que le régime général de la Sécurité sociale ?

Le régime général de la Sécurité sociale abrite ¾ des Français et 75% des dépenses de santé. C’est par conséquent le régime de la majeure partie des salariés, financé par les cotisations sociales et par la CSG et la CRDS. Le régime général de l’Assurance Maladie verse à la fois des prestations en nature comme le remboursement de frais médicaux et des prestations en espèces comme le versement des indemnités journalières d’arrêt-maladie.

Qu’est-ce que le régime agricole ?

Vous êtes employé agricole ou salarié agricole, vous êtes lié au régime agricole. Ses bénéficiaires comptent environ 3,4 millions de personnes. Ce régime les aident à accéder aux prestations de santé pour eux et les membres de leur famille. Les exploitants agricoles (non-salariés) sont en relation avec l’AMEXA (Assurance Maladie des Exploitants Agricoles) conduit par la MSA ou par un groupement d’assureurs (GAMEX) pour le danger de maladie uniquement. Les assurances concernent principalement les taxes médicales et pharmaceutiques, d’appareillage de laboratoire, de transport d’hospitalisation. Les assurés du régime agricole en arrêt de travail reçoivent des indemnités journalières remplaçant la perte de revenu.

Qu’est-ce que le Régime Social des Indépendants ?

C’est le régime des traditionnels, commerçants et professions libérales. Dans les faits, le RSI passe parfois par un organisme conventionné qui contrôle la gestion habituellement des collectes des cotisations et des versements des prestations. Les bénéficiaires maladies du RSI sont au nombre de 3,5 millions. Dès le 1er janvier 2008, les employés indépendants profitent d’un Interlocuteur Social Unique (ISU) pour lequel les URSSAF sont les centres de paiement et de recouvrement.

Qu’est-ce que les régimes spéciaux ?

Plusieurs entreprises ou branches professionnelles particulièrement la SNCF, la banque de France, les clercs de notaires ou la RATP possèdent un historique des régimes spéciaux. Ces régimes sont amassés sous l’Union Nationale des Régimes spéciaux (UNRS). Une centaine de régimes spéciaux sont composés de 5 millions de personnes. Certains régimes veillent à l’intégralité de la protection sociale de leurs membres pendant que d’autres ne donnent qu’une protection partielle : leurs assurés sont couverts par ailleurs pour les autres risques.

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