Comprendre les remboursements d’une mutuelle santé

La mutuelle santé ou complémentaire santé permet une prise en charge des frais médicaux non remboursés par la Sécurité Sociale.

Cependant, la question qui se pose est : comment est effectué le calcul du montant du remboursement ?

1- Quels frais sont remboursés par la Sécurité sociale ?

La Sécurité Sociale est un organisme français qui permet le remboursement des frais de santé notamment pour les :

  • Consultations de praticiens ;
  • Médicaments ;
  • Soins et prothèses dentaires ;
  • Analyses biologiques ;
  • Optique et audition ;
  • Transports médicaux ;
  • Cures thermales ;
  • Hospitalisations et chirurgies.

Néanmoins, la Sécurité Sociale ne prend pas en charge certains postes de soin notamment :

  • les médecines douces telles que l'ostéopathie, la phytothérapie, etc ;
  • Les interventions de chirurgie esthétique (à part la chirurgie réparatrice) ;
  • L’orthodontie pour les adultes ;
  • Quelques vaccins ;
  • Quelques formes de contraception ;
  • La chambre particulière dans un hôpital.

La consultation de son médecin traitant qui peut envoyer le patient par la suite vers un spécialiste est une démarche qu'il faut suivre afin d'être mieux remboursé.

En effet, le respect de ce parcours de soins permet au patient de bénéficier d'un remboursement meilleur de la Sécurité Sociale.

Dans le cas où le patient/assuré n'a pas respecté les démarches du parcours de soins coordonnés et qu'il a bénéficié du tiers payant, l'Assurance Malade va récupérer les montants équivalents.

Qu’est-ce que la base de remboursement (BR) ?

La base de remboursement (BR), appelée aussi le tarif de convention (TC) de la Sécurité Sociale permet de déterminer le plafond des remboursements des prestations (à partir du 1er Janvier 2006).

Ainsi, les remboursements ne peuvent en aucun cas dépasser ce tarif de convention qui est la base sur laquelle la Sécurité Sociale rembourse ses adhérents.

Néanmoins, dans la majorité des cas, les prestations sont remboursées entre 60% et 90% et atteignent rarement les 100% de la base de remboursement.

Dans le cas où le patient est pris en charge par le régime d’Alsace Moselle, le taux de remboursement par la Sécurité sociale sera plus important.

Les résidants de la Moselle, du Haut-Rhin et du Bas-Rhin (l’Alsace et la Moselle) ont leur propre régime de Sécurité Sociale. En effet, le taux de remboursement des prestations médicales est plus important mais leurs cotisations occupent aussi 1.10% de leurs salaires.

Nous mettons à votre disposition certains exemples de prestations et de leur remboursement par la Sécurité Sociale :

Remboursement Sécurité Sociale

A partir de 2005, l'Etat exige qu'un malade qui a plus de 18 ans de payer 1 € symbolique que l'on appelle la participation forfaitaire. En effet, celle-ci n'est pas remboursée par la mutuelle et concerne les prestations suivantes :

  • Consultations ou actes réalisés par un médecin conventionné généraliste ou spécialiste ;
  • Examens de radiologie ;
  • Analyses de biologie médicale.

L'avance de frais médicaux n'est pas demandée si l'assuré bénéficie du tiers payant et la participation forfaitaire sera par la suite induite du prochain remboursement.

Comment la mutuelle rembourse-t-elle le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est le montant qui reste à la charge de l'assuré. Autrement dit, c'est le montant à payer lors d'une consultation ou un acte médical.

De ce fait, le ticket modérateur est appliqué pour toutes les prestations couvertes par l'Assurance Maladie.

Les mutuelles proposent de nombreuses prises en charge concernant le ticket modérateur et ce en fonction des garanties souscrites. Cependant, la prise en charge de la mutuelle ne peut pas dépasser le ticket modérateur.

Ainsi, le calcul du montant à rembourser est calculé en tenant compte du montant de l'acte médical, de sa base de remboursement, du taux de prise en charge, de la participation forfaitaire et de la prise en charge de la complémentaire.

Les forfaits en euros

Il est possible pour un assuré de de souscrire une complémentaire qui va proposer des forfaits de remboursements. Il pourra ainsi, utiliser cette somme sur une durée déterminée afin de payer certains soins dont la Sécurité Sociale ne prend pas en charge (médecine douce, implants, chirurgie de la myopie, etc).

Les informations relatives au forfait notamment sa durée, son plafond et ses condititions de remboursement sont toutes mentionnées sur le contrat de mutuelle santé.

Le contrat de mutuelle à 100%

Une complémentaire qui proposent des remboursements plafonnés à 100% de la participation de la Sécurité Sociale est différente d'une mutuelle qui rembourse à frais réels.

Une complémentaire qui propose une prise en charge de 100% prend les tarifs conventionnés par l'Assurance Maladie comme base et compense les frais qui n'ont pas été avancés.

Les propositions de prise en charge par certains contrat de complémentaires santé peuvent alloer à 100%, 200%, 300% et peut être plus. Ceci permet un meilleur remboursement vu que plus le taux de remboursement d'un acte médical est élevé, le coût de la complémentaire est également plus cher.

Le contrat de mutuelle à frais réels

Dans ce cas, la complémentaire rembourse l'assuré à hauteur des frais engagés; il s'agit donc d'un remboursement plus intéressant et complet qu'une garantie traditionnelle.

En cas d'hospitalisation par exemple, le forfait journalier reste à la charge de l'assuré (18 €). Ceci est également valable pour les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés consultés pendant l’hospitalisation.

Cependant, une complémentaire aux frais réels rembourse ce forfait et l'assuré n'a donc rien à payer.

NOTEZ BIEN : Cette couverture et prise en charge sont très intéressantes dans la mesure où l'assuré consulte souvent un spécialiste ou suit un traitement pour une longue période.
Contrat mutuelle à frais réels

Le remboursement des frais avancés de la comlpémentaire peut être soit automatique soit manuel :

  • Automatique : Avec le système NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), la télétransmission des informations entre la caisse d’Assurance maladie du patient est reliée à sa mutuelle santé.
  • Manuel : Le relevé des remboursements de la Sécurité sociale doit être transmis par le patient à sa complémentaire santé (voie postale).

Ainsi, de nombreuses personnes peuvent bénéficier d'une seule complémentaire santé, nous parlons dans ce cas des ayants droit.

Ceux-ci ont accès aux mêmes garanties et remboursements que l'assuré principal.

Mutuelle santé comparateur

Les niveaux de remboursement de la mutuelle santé

La souscription à une mutuelle par l'assuré lui permet de classer et privilégier les postes de santé dont il a le plus besoin.

Ainsi, l'assuré peut par exemple opter pour la souscription d'une complémentaire santé qui lui propose une prise en charge de 400% des frais optiques (dans le cas où il porte des lunettes) et une prise en charge de 100% sur les soins orthopédiques.

En effet, chaque personne a des besoins spécifiques en termes de couvertures et remboursements. C'est pour cette raison que les complémentaires proposes des contrats de mutuelles santé adaptés à chaque profil.

Dans le but de trouver la meilleure mutuelle santé au meilleur prix, la meilleure option reste de demander plusieurs devis et de comparer.

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