Médecin conventionné et médecin non conventionné: Quelle différence?
Un médecin peut-être conventionné ou non. Ce détail est nécessaire à mentionner pour mesurer le montant du remboursement que vous donnera la Sécurité Sociale après avoir présenté les tarifs des consultations. L’Assurance maladie et la mutuelle factureront les prises en charge en se basant sur le secteur du médecin conventionné (Secteur 1, 2 ou 3).
Médecin conventionné secteur 1, 2 ou 3
Définition et différences
Une convention entre la Sécurité sociale et les médecins fixe les tarifs des prestations médicales. Ainsi, un médecin généraliste conventionné doit facturer 25 euros pour une consultation, alors qu’un médecin non conventionné peut appliquer les tarifs qu’il souhaite. Mais entre médecin conventionné du secteur 1, 2 ou 3, quelle différence ? nous vous aidons à faire le point !
Les médecins conventionnés de secteur 1
Cette catégorisation par secteur relève de la question des honoraires, élément essentiel pour définir la prise en charge par la Sécurité sociale ou les mutuelles. Que vous consultiez votre médecin traitant ou un spécialiste, le secteur influe sur le calcul de votre couverture médicale.
Un médecin de secteur 1 conventionné calque ses honoraires de consultation sur les tarifs de remboursement définis par la Sécurité sociale. La base de remboursement de la consultation est la même en secteur 1 et en secteur 2.
Une personne affiliée à la CSS (complémentaire santé solidaire, ex-CMU-C) consultant un médecin du secteur 1 bénéficie d’un remboursement à 100 %.
Médecins conventionnés de secteur 2
Tarifs d’un spécialiste/généraliste
Les médecins de secteur 2 définissent librement leurs honoraires, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, à l’instar des gynécologues de secteur 2. Ils peuvent donc pratiquer des tarifs supérieurs à ceux établis par la Sécurité sociale. Vous devrez alors vous acquitter d’un dépassement d’honoraires.
C’est pourquoi il est important de vous renseigner sur le secteur d’activité d’un praticien avant de consulter. Par ailleurs, si vous êtes orienté vers un praticien du secteur 2, veillez à suivre le contrat d’accès aux soins conventionné pour bénéficier d’une couverture optimale.
Le généraliste, l’ophtalmologiste conventionné ou le gynécologue conventionné du secteur 2 peut appliquer un tarif de 30, 40 ou 50 euros, mais le remboursement sera toujours de 70 % sur la base d’une consultation à 23 euros. Les dépassements d’honoraires à votre charge peuvent vite représenter une lourde somme. Il est donc essentiel de connaître le niveau de leur prise en charge par votre assurance ou votre mutuelle santé.
Si vous bénéficiez de la CSS, le remboursement d’un rendez-vous chez votre médecin de secteur 2 est toujours de 100% sur la base des 23 euros de la consultation. Aucun dépassement d’honoraires ne s’applique pour vous et vous profitez du tiers payant intégral. La CSS vous permet de prendre rendez-vous chez un spécialiste de secteur 2 sans avoir à payer un supplément pour votre consultation.
Tableau synoptique des tarifs et du remboursement
| Médecin | Tarif | Base du remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé* |
|---|---|---|---|---|
| Généraliste secteur 1 |
25 € | 25 € | 70 % | 16.50 € |
| Généraliste secteur 2 |
Honoraires libres | 23 € | 70 % | 15.10 € |
| Spécialiste secteur 1 |
25 € | 25 € | 70 % | 16.50 € |
| Spécialiste secteur 2 |
Honoraires libres | 23 € | 70 % | 15.10 € |
Les montants remboursés tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 le tarif va être de 25 €, le taux de remboursement sera de 70% ainsi le montant remboursé de 16,50 €.
Qu’est-ce qu’un tarif conventionné ?
Le tarif conventionné est la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ce tarif est déterminé par la Sécurité sociale elle-même en accord avec le gouvernement et les plus grands syndicats du corps médical. Au-delà de cette base, cette dernière ne prend pas en charge les dépenses engendrées.
À noter qu’il existe des médecins conventionnés de secteur 1 qui appliquent le tarif conventionnel et les médecins conventionnés de secteur 2 qui appliquent des dépassements d’honoraires. Les médecins non conventionnés, quant à eux, ne tiennent pas compte du tarif établi par les trois acteurs et déterminent librement leurs honoraires.
Le tarif conventionné est le montant sur lequel se basent les mutuelles santé pour déterminer leurs remboursements.
Impact de tarif conventionné/non sur les assurés
Lorsque Marc, Sophie ou leurs enfants vont chez le médecin, ils ont tout intérêt à ce que celui-ci soit conventionné et de secteur 1. En effet, ils seront plus facilement remboursés. Lorsqu’ils se rendent chez leur généraliste, ils dépensent 25 euros.
Leur médecin exerce en secteur 1 et applique le tarif conventionné. La Sécurité sociale se base alors sur un remboursement à hauteur de 70% de ce tarif, à savoir 16,50 euros, auquel 1 euro de franchise est retiré. Comme Marc et Sophie ont choisi de mettre leur famille à l’abri, ils ont opté pour une mutuelle santé. Celle-ci va leur rembourser la différence, ils ne perdront donc qu’un euro.
S’il avait opté pour une mutuelle prenant en charge les dépassements d’honoraires ou remboursant ce type de prestations à hauteur de 200% par exemple, il n’aurait rien perdu. De manière générale, il est préférable, dans la mesure du possible, de ne consulter que des professionnels conventionnés de secteur 1 pour obtenir de meilleurs remboursements, à moins de disposer d’une mutuelle santé particulièrement efficace.
Comment savoir si votre médecin est conventionné ?
Lorsque vous prenez rendez-vous chez un nouveau médecin, n’hésitez pas à lui poser la question pour savoir s’il est conventionné. Mais aussi pour savoir s’il appartient au secteur 1 ou au secteur 2.
Si vous n’avez pas l’occasion de l’avoir au téléphone au moment de prendre rendez-vous, le site de l’Assurance Maladie laisse à votre disposition une liste des médecins conventionnés. Cet annuaire santé vous permet de connaître le secteur du professionnel de santé que vous souhaitez consulter.
Connaître en amont le secteur de votre médecin vous permet d’anticiper le prix de votre consultation et le taux de remboursement auquel vous aurez le droit de la part de la Sécurité sociale.
Médecins de secteur 3
Les médecins du secteur 3 sont ceux situés « hors convention ». Leurs honoraires sont généralement élevés, tenant compte du fait qu’ils accordent plus de temps à leurs patients.
Les branches de la médecine qui nécessitent une longue consultation intègrent souvent le secteur 3. C’est notamment le cas de la psychiatrie. Les dépassements d’honoraires sont donc particulièrement importants pour les patients consultant un médecin de secteur 3, entraînant un remboursement inexistant.
Le choix de votre mutuelle santé
Avant de signer votre contrat de complémentaire santé, soyez attentif aux clauses concernant la catégorie des médecins et les dépassements d’honoraires, notamment pour les médecins de secteur 3 et même ceux du secteur 2. En effet, certaines formules ne couvrent pas les dépassements d’honoraires. Il existe néanmoins des contrats efficaces qui prennent en charge ces frais supplémentaires. Par ailleurs, pensez à la mutuelle familiale pour couvrir les dépassements d’honoraires du souscripteur et de tous ses ayants droit.
En quelques minutes, cet outil vous permettra d’obtenir plusieurs devis prenant en compte votre situation et vos habitudes.
Comment savoir si un médecin est conventionné
Depuis le 13 février 2009, le Code de la Santé Publique impose aux médecins d’afficher leurs tarifs dans leurs salles d’intervention.
Avant de prendre rendez-vous avec le médecin, rassurez-vous qu’il soit conventionné ou non. Contactez-le par téléphone ou en ligne s’il dispose d’un site internet.
Le site ameli.fr propose également une liste des médecins conventionnés de secteur 1, 2 et 3. L’ et de manière plus générale de tous les praticiens de santé. Vous pouvez faire des recherches de trois façons :
- Le nom de praticien ;
- La profession (« généraliste » pour la médecine générale) ;
- Le type d’acte médical.
Lors de la recherche du type d’honoraires vous pourrez indiquer que vous souhaitez trouver un médecin conventionné.
Médecin conventionné de secteur 1
La consultation chez un médecin (généraliste ou spécialiste), conventionné ou non, impactera le tarif ainsi que le remboursement que vous recevrez par le débit de votre Assurance maladie obligatoire. Les professionnels de santé des secteurs 1 et 2 utilisent des tarifs forfaitaires de responsabilité moins chers que ceux non conventionnés.
Les médecins (généralistes et spécialistes) conventionnés respectent la convention certifiée par la Sécurité Sociale, l’État et les principaux syndicats des professions liées à la médecine. Le pourcentage de remboursement associé à la Sécurité Sociale est appelé tarifs de convention.
Un généraliste conventionné de secteur 1, fixe la base de remboursement de la Sécurité Sociale (« BRSS ») à 25€. Autrefois elle était facturée à 23 €. Le tarif de convention varie en fonction du type (généraliste ou spécialiste) et du secteur (1, 2 ou 3), du médecin. C’est pourquoi la Sécu a établi une grille pour les professionnels de santé qui respectent la convention du secteur 1. Ils peuvent facturer des dépassements d’honoraires dans certains cas précis :
- Visite d’urgence,
- Consultation hors soins,
- Consultations hors horaires habituels du cabinet.
Un professionnel de santé de secteur 1 pourra facturer des actes hors nomenclature à honoraires libres, comme dans le cas de l’ostéopathie.
Médecin conventionné de secteur 2
Un médecin de secteur 2 est conventionné, mais il pratique des dépassements d’honoraires avec tact et mesure (tout dépend de la convention). Une consultation chez un généraliste de ce secteur coûte environ 40 euros, contre 25 pour un praticien de secteur 1. Les patients devront avoir une bonne complémentaire santé, parce que les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale.
Il est important d’avoir une bonne mutuelle santé pour les soins nécessaires afin d’éviter tout inconvénient. Une mutuelle efficace prend en charge les dépassements d’honoraires des médecins que vous devrez consulter afin de vous garantir un soin plus rapide ! C’est un point à ne pas négliger dans votre choix de complémentaire !
La part que devra assumer le patient ou sa mutuelle peut être importante lors d’une consultation chez un médecin de secteur 2. Les prix varient largement en fonction de :
- Du type de praticien (généraliste ou spécialiste),
- De la zone géographique,
- Du type d’acte.
L’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée), ou l’ancienne CAS (Contrat d’accès aux soins), n’est pas obligatoire pour les médecins du secteur 2
Des dépassements d’honoraires mitigés pour des préventions d’actes cliniques et techniques tout en respectant les tarifs de convention. Le remboursement de l’assuré se fera comme chez un praticien de secteur 1.
Si le médecin n’adhère pas à l’OPTAM, ses dépassements d’honoraires se feront avec tact et mesure.
Médecins non conventionnés du secteur 3
Les médecins non conventionnés (généralistes ou spécialistes), ont des prix libres. Ils appartiennent au secteur 3, par opposition aux médecins de secteur 1 ou 2. L’article L162-5-10 du Code de la Sécurité Sociale qui parle des honoraires, rémunérations et les coûts des accessoires des médecins adhérant à la convention nationale ou non régis par le règlement mentionné dans l’article L162-14-2. Les organismes d’assurance maladie sont remboursés par tarif d’autorité fixé en arrêté interministériel.
Les consultations chez les médecins non adhérents à la convention sont coûteuses, mais les défraiements de la Sécurité Sociale sont faibles (moins d’un euro chez un généraliste du secteur 3).
Le Code de la Santé Publique oblige les médecins à afficher les tarifs dans leur cabinet (salle d’intervention) :
- Qu’ils ne sont pas conventionnés,
- Que leurs honoraires sont libres,
- Que le remboursement de la Sécu sera fonction du tarif d’autorité.
Médecin conventionné ou non : quelles prises en charge par la Sécu ?
Le remboursement de la Sécurité Sociale pour vos dépenses de santé dépendra du fait que :
- Le praticien consulté soit conventionné ou non,
- Vous respectiez le parcours de soins,
- De votre discipline (médecine générale, ophtalmologie, gynécologie…).
La consultation chez un médecin généraliste adhérent à la convention s’élève à 25 €. Le pourcentage de défraiement est fixé à 70 % du tarif. 16,50 € sera remboursé par l’Assurance maladie.17, 50 € – 1 € du reste charge du patient (participation forfaitaire).
Le reste à charge sera de 8,50 € soit 25 € – 16,50 8,50 €. «Ticket modérateur» soldé soit par le patient ou par sa mutuelle santé. Pour un médecin conventionné de secteur 2 les coûts sont les mêmes, hormis le reste à charge qui pourrait-être élevé à cause des éventuels dépassements d’honoraires.
En médecine générale, 70% est accordé aux patients qui respectent leurs parcours de soins. En cas de non respect, ils ne bénéficieront que de 30%. Seulement 6,50 € ne seront défrayés par la Sécu lors d’une consultation de 25 €.
Chez un médecin non conventionné du secteur 3, on défraie par tarif d’autorité et il serait judicieux d’avoir une bonne complémentaire santé. La Sécu prend en charge :
0,61 € lors d’un rendez-vous chez un généraliste
1,22 € lors d’un rendez-vous chez un spécialiste.
Consultation chez un médecin conventionné : la complémentaire santé est-elle utile?
Une mutuelle santé sert de complément sur les défraiements exécutés par la Sécurité Sociale (en fonction de la formule choisie) et assure une prise en charge pour des prestations non remboursées.
La complémentaire santé est toujours utile pour la prise en charge du ticket modérateur. La mutuelle remboursera la totalité du tarif, sachant que le ticket modérateur vaut 8,50 € chez un généraliste de secteur 1.
100% du tarif conventionné de la Sécu est pris en charge par les formules d’entrée de gamme. Les 30% non acceptés par l’Assurance maladie seront remboursés. Si vous avez une prise en charge de 300% en médecine générale; les dépassements d’honoraires chez un médecin de secteur 2 par exemple, seront multipliés par 3 lors du remboursement selon le tarif de convention.
Si une consultation en orthodontie est prise en charge à 100% par votre mutuelle, alors, elle vous remboursera jusqu’à 100 % du tarif conventionnel. Il faut que le taux de la complémentaire soit supérieur à 300%, 400% voire plus, afin que les dépassements d’honoraires soient défrayés. Une complémentaire santé minore ou supprime le reste à charge de l’assuré.
La contribution de l’Assurance maladie est presque nulle chez un médecin non conventionné, d’où l’importance de la mutuelle. Cherchez des contrats de prise en charge d’environ (250, 300%…) pour que le reste à charge ne soit pas élevé. Chez les médecins de secteur 3, les tarifs augmentent facilement.