Médecin conventionné et médecin non conventionné: Quelle différence?

Un médecin peut-être conventionné ou non. Ce détail est nécessaire à mentionner pour mesurer le montant du remboursement que vous donnera la Sécurité Sociale après avoir présenté les tarifs des consultations. L’Assurance maladie et la mutuelle factureront les prises en charge en se basant sur le secteur du médecin conventionné (Secteur 1, 2 ou 3).

Comment savoir si un médecin est conventionné

Depuis le 13 février 2009, le Code de la Santé Publique impose aux médecins d’afficher leurs tarifs dans leurs salles d’intervention.
Avant de prendre rendez-vous avec le médecin, rassurez-vous qu’il soit conventionné ou non. Contactez-le par téléphone ou en ligne s’il dispose d’un site internet.

Le site ameli.fr propose également une liste des médecins conventionnés de secteur 1, 2 et 3. L’ et de manière plus générale de tous les praticiens de santé. Vous pouvez faire des recherches de trois façons :

  • Le nom de praticien ;
  • La profession (« généraliste » pour la médecine générale) ;
  • Le type d’acte médical.

Lors de la recherche du type d’honoraires vous pourrez indiquer que vous souhaitez trouver un médecin conventionné.

Médecin conventionné de secteur 1

La consultation chez un médecin (généraliste ou spécialiste), conventionné ou non, impactera le tarif ainsi que le remboursement que vous recevrez par le débit de votre Assurance maladie obligatoire. Les professionnels de santé des secteurs 1 et 2 utilisent des tarifs forfaitaires de responsabilité moins chers que ceux non conventionnés.

Les médecins (généralistes et spécialistes) conventionnés respectent la convention certifiée par la Sécurité Sociale, l’État et les principaux syndicats des professions liées à la médecine. Le pourcentage de remboursement associé à la Sécurité Sociale est appelé tarifs de convention.

Un généraliste conventionné de secteur 1, fixe la base de remboursement de la Sécurité Sociale (« BRSS ») à 25€. Autrefois elle était facturée à 23 €. Le tarif de convention varie en fonction du type (généraliste ou spécialiste) et du secteur (1, 2 ou 3), du médecin. C’est pourquoi la Sécu a établi une grille pour les professionnels de santé qui respectent la convention du secteur 1. Ils peuvent facturer des dépassements d’honoraires dans certains cas précis :

  • Visite d’urgence,
  • Consultation hors soins,
  • Consultations hors horaires habituels du cabinet.

Un professionnel de santé de secteur 1 pourra facturer des actes hors nomenclature à honoraires libres, comme dans le cas de l’ostéopathie.

Médecin conventionné de secteur 2

Un médecin de secteur 2 est conventionné, mais il pratique des dépassements d’honoraires avec tact et mesure (tout dépend de la convention). Une consultation chez un généraliste de ce secteur coûte environ 40 euros, contre 25 pour un praticien de secteur 1. Les patients devront avoir une bonne complémentaire santé, parce que les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

Il est important d’avoir une bonne mutuelle santé pour les soins nécessaires afin d’éviter tout inconvénient. Une mutuelle efficace prend en charge les dépassements d’honoraires des médecins que vous devrez consulter afin de vous garantir un soin plus rapide ! C’est un point à ne pas négliger dans votre choix de complémentaire !
La part que devra assumer le patient ou sa mutuelle peut être importante lors d’une consultation chez un médecin de secteur 2. Les prix varient largement en fonction de :

  • Du type de praticien (généraliste ou spécialiste),
  • De la zone géographique,
  • Du type d’acte.

L’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée), ou l’ancienne CAS (Contrat d’accès aux soins), n’est pas obligatoire pour les médecins du secteur 2 :

  • Des dépassements d’honoraires mitigés pour des préventions d’actes cliniques et techniques tout en respectant les tarifs de convention. Le remboursement de l’assuré se fera comme chez un praticien de secteur 1.
  • Si le médecin n’adhère pas à l’OPTAM, ses dépassements d’honoraires se feront avec tact et mesure.

Médecins non conventionnés du secteur 3

Les médecins non conventionnés (généralistes ou spécialistes), ont des prix libres. Ils appartiennent au secteur 3, par opposition aux médecins de secteur 1 ou 2. L’article L162-5-10 du Code de la Sécurité Sociale qui parle des honoraires, rémunérations et les coûts des accessoires des médecins adhérant à la convention nationale ou non régis par le règlement mentionné dans l’article L162-14-2. Les organismes d’assurance maladie sont remboursés par tarif d’autorité fixé en arrêté interministériel.

Les consultations chez les médecins non adhérents à la convention sont coûteuses, mais les défraiements de la Sécurité Sociale sont faibles (moins d’un euro chez un généraliste du secteur 3).
Le Code de la Santé Publique oblige les médecins à afficher les tarifs dans leur cabinet (salle d’intervention) :

  • Qu’ils ne sont pas conventionnés,
  • Que leurs honoraires sont libres,
  • Que le remboursement de la Sécu sera fonction du tarif d’autorité.

Médecin conventionné ou non : quelles prises en charge par la Sécu ?

Le remboursement de la Sécurité Sociale pour vos dépenses de santé dépendra du fait que :

  • Le praticien consulté soit conventionné ou non,
  • Vous respectiez le parcours de soins,
  • De votre discipline (médecine générale, ophtalmologie, gynécologie…).

La consultation chez un médecin généraliste adhérent à la convention s’élève à 25 €. Le pourcentage de défraiement est fixé à 70 % du tarif. 16,50 € sera remboursé par l’Assurance maladie.17, 50 € - 1 € du reste charge du patient (participation forfaitaire).
Le reste à charge sera de 8,50 € soit 25 € – 16,50 8,50 €. «Ticket modérateur» soldé soit par le patient ou par sa mutuelle santé. Pour un médecin conventionné de secteur 2 les coûts sont les mêmes, hormis le reste à charge qui pourrait-être élevé à cause des éventuels dépassements d’honoraires.

En médecine générale, 70% est accordé aux patients qui respectent leurs parcours de soins. En cas de non respect, ils ne bénéficieront que de 30%. Seulement 6,50 € ne seront défrayés par la Sécu lors d’une consultation de 25 €.

Chez un médecin non conventionné du secteur 3, on défraie par tarif d’autorité et il serait judicieux d’avoir une bonne complémentaire santé. La Sécu prend en charge :

  • 0,61 € lors d’un rendez-vous chez un généraliste
  • 1,22 € lors d’un rendez-vous chez un spécialiste.

Consultation chez un médecin conventionné : la complémentaire santé est-elle utile?

Une mutuelle santé sert de complément sur les défraiements exécutés par la Sécurité Sociale (en fonction de la formule choisie) et assure une prise en charge pour des prestations non remboursées.
La complémentaire santé est toujours utile pour la prise en charge du ticket modérateur. La mutuelle remboursera la totalité du tarif, sachant que le ticket modérateur vaut 8,50 € chez un généraliste de secteur 1.

100% du tarif conventionné de la Sécu est pris en charge par les formules d’entrée de gamme. Les 30% non acceptés par l’Assurance maladie seront remboursés. Si vous avez une prise en charge de 300% en médecine générale; les dépassements d’honoraires chez un médecin de secteur 2 par exemple, seront multipliés par 3 lors du remboursement selon le tarif de convention.

Si une consultation en orthodontie est prise en charge à 100% par votre mutuelle, alors, elle vous remboursera jusqu’à 100 % du tarif conventionnel. Il faut que le taux de la complémentaire soit supérieur à 300%, 400% voire plus, afin que les dépassements d’honoraires soient défrayés. Une complémentaire santé minore ou supprime le reste à charge de l’assuré.

La contribution de l’Assurance maladie est presque nulle chez un médecin non conventionné, d’où l’importance de la mutuelle. Cherchez des contrats de prise en charge d’environ (250, 300%...) pour que le reste à charge ne soit pas élevé. Chez les médecins de secteur 3, les tarifs augmentent facilement.

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