Présentation de la participation forfaitaire

Le budget que la Sécurité sociale prévoit augmente énormément de jours en jours. Pour y faire face, un dispositif nommé «participation forfaitaire» a vu le jour. Ce dispositif permettra aux assurés d’être non seulement responsable mais aussi d’éviter ou de limiter la surconsommation. C’est une somme restante que l’assuré doit prendre en charge. C’est tout semblable aux franchises médicales. Ainsi, il est donc clair que la Sécurité Sociale ne les prend pas en charge. Cependant les mutuelles santé les prennent-elles en charge ?

La participation forfaitaire à 1 € : c’est quoi ?

La participation forfaitaire à 1 € est une somme restante que l’assuré prend en charge. Cela s’intéresse à tous les assurés ayant plus de 18 ans. Elle s’applique :

  • Aux actes faites par un médecin
  • À toutes les consultations faites par un médecin
  • Aux examens radiologiques
  • Aux analyses de biologie médicale

La participation forfaitaire de 1 € est une loi directe et stricte qui dispose de quelques exceptions et limites à respecter.

Son but principal est de limiter la surconsommation de frais médicaux des assurés tout en les rendant responsables.

Est-ce possible d’être exonéré de la participation forfaitaire à 1 € ?

Il existe plusieurs exceptions dans la participation forfaitaire de 1 €. Elle n’existe pas pour :

  • Les patients mineurs âgés de moins de 18 ans
  • Les personnes à revenus modestes et éligibles : tantôt pour l’aide

le paiement d’une complémentaire santé (ACS), tantôt pour la CMU Complémentaire (CMU-C) ou pour l’aide médicale d’État (AME)

  • Les titulaires d’une pension militaire d’invalidité (pour les soins gratuits qu’offre l’État ainsi que l’infirmité qui leur permet d’avoir une pension. Les autres soins qui n’ont rien à voir avec infirmités, maladies ou blessures de guerre prenne en charge la franchise médicale mais pas le ticket modérateur)
  • Les femmes enceintes, qui ont au minimum 6 mois de grossesse (à compter de ce mois et jusqu’au douzième jour de leur accouchement jour pour jour).

Même si vous bénéficiez d’un RSA, ce n’est pas pour autant que vous êtes exclu de la participation forfaitaire de 1 €. En revanche, avec cette position vous pouvez bénéficier de la CMU-C.

Actes médicaux concernés par la participation forfaitaire à 1 €

Plusieurs actes médicaux sont pris en charge par la participation forfaitaire à 1 € :

  • L’acte fait par un spécialiste ou un médecin généraliste: Même en suivant correctement le parcours de soins coordonné, la consultation peut se faire soit dans son cabinet, soit un centre de soins, soit dans dispensaire, soit en consultation externe, soit aux urgences à l’hôpital où à votre domicile.
  • L’acte fait lors d’examens de radiologie
  • L’acte fait lors d’analyses de biologie médicale.

Cependant, elle ne concerne pas :

  • Les actes faits chez le chirurgien-dentiste
  • Les actes faits pour les soins pratiqués par une sage-femme
  • Les actes faits pour les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (kiné, infirmière, orthophoniste…) ;
  • Les actes faits pour une intervention chirurgicale, pour une hospitalisation complète pour une ou plusieurs journées à l’hôpital
  • Les actes faits pour les actes réalisés pour du dépistage organisé du cancer du sein
  • Les actes faits pour tous les frais de santé relatifs à un acte de terrorisme dans le cas où vous avez été déclaré victime de celui-ci par le parquet de Paris
  • Les actes faits pour les examens ou consultations dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida
  • Les actes faits pour les actes de dépistage pris en charge par le Fonds national d’action sanitaire et sociale (Fnass) au titre du suivi post-professionnel et de l’amiante
  • Les actes faits pour les consultations et soins délivrés dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement
  • Les actes faits pour les consultations d’expertise médicale.

Plafond de la participation forfaitaire à 1 €

La participation forfaitaire sera retenue sur chaque consultation opérée s’il arrive que plusieurs médecins aient été contactés par une même personne dans la même journée.

La participation forfaitaire est retenue sur chaque acte ou consultation opérée s’il arrive que pour des actes semblables, différents ou pour des actes de biologie, plusieurs médecins ont été contactés dans la même journée. La limite par jour s’élève à 4 €.

La limite pour le cumul des participations de 1€ par personne est de 50 € par an.

Que veut dire le forfait à 18 € ?

En raison que le forfait à 18 € a le même but que la participation forfaitaire de 1 €, plusieurs personnes les confondent. Le forfait de 18 € prend en charge les actes d’un tarif égal ou supérieur à 120 € et change le ticket modérateur par un forfait à 18 €. Il a vu le jour le 1er septembre 2006 lors de la réforme de l’Assurance Maladie. Responsabiliser les assurés, tout en cherchant à limiter la surconsommation des remboursements de santé est aussi son objectif principal. En hôpital comme en clinique, depuis le 1er janvier 2018, le forfait a augmenté de 18 à 20 € chaque jour.

Tout comme la participation forfaitaire à 1€, la Sécurité sociale ne prend pas en charge ce dispositif.Il est habituellement géré par des mutuelles. Il est important de savoir que le forfait à 18€, est différent du forfait hospitalier avec lequel il est souvent confondu. Le forfait hospitalier, lui, son rôle est de participer aux frais d’entretien et d’hébergement lors d’une hospitalisation.

Quelles sont les personnes exonérées du forfait de 18 € ?

Le forfait de 18 € dispose de plusieurs exceptions et limites. Ainsi, plusieurs personnes sont totalement exclues par ce forfait notamment :

  • Des détenteurs d’une pension d’invalidité
  • Des détenteurs d’une pension de réversion, atteintes d’une invalidité permanente ouvrants droit à une pension d’invalidité
  • Des détenteurs d’une pension d’invalidité âgées de plus de 60 ans qui exercent toujours une activité pro et qui ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse
  • Des détenteurs d’une pension militaire (malades ou blessés de guerre)
  • Des détenteurs d’une allocation de solidarité aux personnes âgées
  • Des détenteurs d’une rente accident du travail – maladie professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants-droit
  • Des personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie pro, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident du travail ou la maladie pro
  • Des femmes enceintes, qui ont au minimum 6 mois de grossesse. Elle commence a existé après le douzième jour de son accouchement jour pour jour
  • Des nouveau-nés, pour les frais d’hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance
  • Des personnes hospitalisées, pour les frais d’hospitalisation à partir du 31ème jour d’hospitalisation consécutif
  • Des enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes
  • Des personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD) exonérante, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et mentionnés sur le protocole de soins ;
  • Des personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les soins, actes et traitements nécessaires, même l’insémination artificielle.

Qu’en est-il des actes médicaux pris en charge par le forfait à 18 € ?

La participation forfaitaire de 18 € prend en charge :

  • Les actes où le tarif est supérieur ou égal à 120 € (qui ont un coefficient supérieur ou égal à 60) qui sont dans le cadre des consultations externes même s’ils sont pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de soins, ou dans un établissement de santé comme une clinique où un hôpital.
  • Les frais d’une hospitalisation en établissement de santé (clinique, hôpital), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique où le tarif est supérieur ou égal à 120 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60
  • Les frais d’une hospitalisation consécutive à une hospitalisation qui répondent aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle.

Cumul d’actes coûteux : payer plusieurs fois ?

En cas de cumul d’actes coûteux, vous n’êtes pas supposé payer de nombreuses fois. Nous vous présentons ci-dessous un tableau qui récapitule des situations où le forfait s’applique ou pas :

Cas Tarifs / Actes Forfait
Si plusieurs actes réalisés par le même
praticien au cours d’une consultation
Cas 1 : si le cumul des actes réalisés est > à 120 € ou le cumul des coefficients est > à 60
///
Cas 2 : si le cumul des actes réalisés est < à 120 € ou le cumul des coefficients est < à 60
Cas 1 : le forfait de 18 € s’applique
///
Cas 2 : le forfait ne s’applique pas
Si plusieurs actes réalisés par le même praticien au cours d’une consultation Tous les actes effectués sont > à 120 € ou ont les coefficients > à 60 Le forfait de 18 € s’applique une seule fois
En cas d’hospitalisation Si un ou plusieurs actes effectués sont >120 € ou les coefficients sont > 60 pendant le séjour Le forfait de 18 € s’applique une seule fois

La mutuelle prend-t-elle en charge la participation forfaitaire et le forfait ?

Son but principal est de limiter la surconsommation de frais médicaux des assurés tout en les rendant responsables. En tenant compte de ceci, il donc raisonnable que les mutuelles responsables et solidaires ne remboursent pas la participation forfaitaire.
Cependant, il se peut que les mutuelles non responsables proposent de prendre en charge les participations forfaitaires. En outre, ces mutuelles ne prennent pas en charge les avantages fiscaux alloués aux contrats responsables. Ce qui fait que c’est souvent très coûteux.
C’est à l’assuré de prendre en charge la participation forfaitaire. Elle est directement souscrite de vos remboursements de l’assurance maladie et est mentionnée sur votre décompte de remboursement de la Sécurité Sociale.

Depuis 2018 : une augmentation concernant le coût des mutuelles

Depuis 2018, on remarque une augmentation sur les cotisations des mutuelles. Elles sont quittées de 3 % à 6 %. Cette augmentation est causée par les dépenses dues à la naissance de ces dispositifs.En prenant le cas du forfait journalier de 2 €, ça semble être infime à vos yeux, mais en le multipliant par le nombre de jours moyens d’hospitalisation annuel et le nombre d’hospitalisés par an, il devient considérable.

Presque 12 millions de patients ont été hospitalisés en France depuis 2016. Le délai moyen d’hospitalisation a été fixéà 6 jours. Ce qui implique que 2 €/jour de différence x 6 jours en moyenne qui donne 12 €/séjour en moyenne. Cependant, 12 milliards de patients sont traités donc X 12 €/séjour. Ce qui donne 144 milliards d’euros.Les mutuelles, quant à elles,prennent en charge cette différence.

Ainsi, pour combler les augmentations de remboursements, une augmentation des cotisations s’impose encore.En comparant les prix et garanties de plusieurs mutuelles, vous déterminez alors si votre contrat est le mieux pour vous. Pour ce faire, plusieurs comparateurs en ligne permettent de comparer en un clic et efficacement les offres du marché afin de choisir votre meilleure mutuelle.

Que faire pour changer de mutuelle santé ?

Pour souscrire à une nouvelle mutuelle, Votre assureur vous montrera quelques étapes à suivre comme :

  • Faire le choix de votre nouvelle mutuelle
  • Signer les documents d’adhésion soit sur place soit en ligne
  • Transmettre à l’assureur soit directement, soit en ligne l'ensemble des documents et informations nécessaires(informations personnelles,carte vitale ou attestation d’assuré social, et RIB).

Pour les salariés, c’est une obligation de souscrire au contrat collectif de leur entreprise. L'employeur prend en charge la moitié des cotisations de la mutuelle d’entreprise.

Résilier son contrat à l’échéance annuelle

Pour résilier son contrat, le plus recommandé est d'envoyer un courrier de résiliation au moins deux mois avant la date d’anniversaire de souscription de votre contrat. Vous avez environ 20 jours pour résilier votre contrat dans le cas où votre assureur vous donne l’information 15 jours avant la fin de la période de résiliation.Comme l’indique la loi Châtel, si vous n’avez pas reçu l’information avant la date d’échéance, vous pouvez alors résilier votre contrat à tout moment.

Résilier son contrat pour un changement de situation

Il est aussi possible de résilier son contrat bien avant la date d’échéance mais seulement dans certaines catégories comme :

  • En cas de déménagement car la prime d’assurance peut varier selon les départements ou régions
  • En cas de changement de statut patrimonial (mariage, PACS, divorce) qui modifie le nombre d’assurés au contrat et le risque aussi change.
  • En cas de changement de profession car la prime pour le même risque peut être différente pour les salariés non-cadres, les cadres et les fonctionnaires.
  • En cas de changement de régime social. Par exemple, si vous devenez auto-entrepreneur.
  • En cas de cessation d’activité. Dans la mesure où vous quittez le statut de profession libérale ou TNS pour le statut de salarié.

Résilier un contrat collectif qui relève du Code de la mutualité

Selon le contrat collectif qui relève du Code de la mutualité, si arrive que la cotisation d’assurance augmente d’une manière ou d’une autre, il est donc possible de résilier son contrat. Dans le cas où vous voulez résilier pour une augmentation de la prime, les termes de votre contrat prévoient alors une clause appelée « clause de révision ».
Il est souvent désigné dans certains contrats,un taux minimum d‘augmentation où il vous est totalement impossible de résilier votre contrat.

Dans les termes généraux du contrat, on y retrouve souvent le délai dans lequel vous devez transmettre votre lettre de résiliation. Le plus souvent, ce délai est de 15 jours à 1 mois après la date que l’assureur vous a donné l’information sur l’augmentation. Ainsi, la résiliation durera entre 1 et 2 mois après que l’assureur aura reçu votre demande en tenant toujours compte des conditions générales du contrat.

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