Assurance santé : Soins courants, combien suis-je pris en charge ?

Le système médical français proposant des soins est d’une grande qualité. En effet, et depuis la création de l’assurance maladie en 1928, tout citoyen français peut accéder à ces soins médicaux. Cependant, lorsque l’on aborde les prises en charge entre la Sécurité Sociale et la mutuelle santé, plusieurs citoyens restent dans le doute.
Qui prend en charge quoi ? Combien? Nous vous expliquons davantage ci-dessous.

Que faire pour être pris en charge par votre mutuelle ?

Pour être pris en charge par une mutuelle, vous devez entamer des procédures de quelques actes médicaux afin de faire une demande de prise en charge auprès de votre complémentaire santé en fixant des conditions générales dans le contrat. C’est notamment le cas des soins d’hospitalisation, des soins dentaires, et des soins visuels. Grâce à la télétransmission, si vous avez des dépenses liées à ces soins fréquents, votre mutuelle santé vous les remboursera et en peu de temps.

Quels types d’actes sont concernés par la demande de prise en charge ?

Votre complémentaire santé n’accepte pas seulement des demandes de prise en charge effectuées à l’avance d’une intervention car ce n’est pas une obligation de faire une demande pour une visite de contrôle chez votre médecin traitant ou chez votre dentiste.

Hospitalisation

Si vous devez faire une intervention chirurgicale, votre mutuelle santé doit être automatiquement au courant. Vous pouvez l’informer soit par courrier soit par mail.Le message transmis à votre assureur doit contenir la nature et le délai d’hospitalisation et aussi les informations concernant l’établissement où aura lieu l’intervention. Veillez à y ajouter aussi si possible une estimation ou un devis des frais susceptibles de cette opération. Ainsi, votre complémentaire santé vous dira les dépenses qu’elle remboursera ou pas pour cette intervention.

Dentaire

Les dépenses liées aux soins dentaires comme l’achat d’un appareil dentaire, la pose d’une couronne et bien d'autres peuvent être considérables. Les taux de remboursement chez le dentiste ne sont pas les mêmes pour toutes les mutuelles santé. Voici pourquoi il vous est conseillé de comparer plusieurs devis de mutuelle. Ceci vous permettra notamment de trouver le contrat de complémentaire santé qui répond le plus à vos attentes. Il est souvent mentionné dans ces devis des informations comme :

  • Le montant du remboursement de la Sécurité Sociale
  • Le numéro des dents concernées
  • Le code acte de la prothèse

Optique

Dans ce cas, la comparaison de devis de plusieurs mutuelles est également recommandée. Ici, c’est la nature (simples, moyens ou complexes) des verres dont le patient à besoin qui définit le niveau et le montant de remboursement optique qui vont être à la charge de votre mutuelle santé.
La demande de prise en charge peut également agir dans des actes comme l’orthodontie, les prothèses auditives

Le processus pour une demande de prise en charge

Les étapes pour une demande de prise en charge à votre mutuelle santé n’est pas compliquée. Il vous suffit : Envoyez une lettre de demande de prise en charge à votre mutuelle avant l’acte concerné, dès la date connue et joignez-y le devis détaillant les frais de l’intervention :

  • De demander un devis à votre médecin, à votre dentiste ou à l’hôpital. Tout dépend du type de soins.
  • De transmettre à votre mutuelle santé, une demande de prise en charge
  • D’attendre de votre mutuelle, l’accord de prise en charge et si ceci est fait bien avant le commencement des dépenses liées à l’acte concernant, ce serait mieux car en cas de refus, ce serait à votre propre charge.
  • Ensuite, vous recevez l’accord de prise en charge de votre mutuelle et ceci sera également transféré à l'établissement où aura lieu l’intervention.

Remboursement de l’Assurance maladie

L’assurance maladie rembourse une grande partie des prises en charge des frais médicaux. De plus, votre complémentaire santé vient compléter la partie qui reste. Dans ce sens, il reste nécessaire de souscrire à une mutuelle santé surtout si vous avez d’importants besoin de santé, car sinon, vous êtes dans le risque de le payer très cher.

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Généralement, et afin d’être pris en charge, vous êtes tenu de déclarer votre médecin traitant à votre Caisse d’Assurance Maladie. Il s’agit du 1er professionnel de santé que vous allez consulter dans le cas d’un problème. Dans ce sens, et dans le cas où votre problème dépasse largement les compétences de votre médecin traitant, celui-ci vous orientera alors vers un spécialiste. Nous parlons dans ce cas du parcours de soins coordonnés.

Dans le cas d’une urgence, il est possible de consulter directement un autre médecin au lieu de consulter votre médecin traitant. Cependant, le respect du parcours coordonné est nécessaire. Il est à noter que lors d’une consultation chez quelques médecins spécialistes, le respect du parcours de soins coordonnés n’est pas nécessaire. Ceci concerne notamment :

  • les gynécologues ;
  • les ophtalmologistes ;
  • les psychiatres ;
  • les neuropsychiatres ;
  • les stomatologistes.
Dans le cas de non déclaration de votre médecin traitant ou de non respect du parcours de soins coordonnés, vous serez moins pris en charge. Les enfants âgés de moins de 16 ans ne sont cependant pas concernés par le parcours de soins coordonnés.

Combien suis-je pris en charge pour une consultation chez mon médecin généraliste ?

Le coût d’une consultation chez un médecin traitant est de 23 €. Par la suite, la prise en charge de l’assurance maladie est de 15,10 € (après une déduction de 1 € de la participation forfaitaire). Autrement dit, l’assurance maladie rembourse avec un taux de 70% du TC (tarif conventionnel). Sinon, la prise en charge d’une consultation est de 100 % pour les personnes suivantes :

  • personnes ayant une affection de longue durée (ALD) ;
  • femmes enceintes de plus de 6 mois ;
  • bénéficiaires de la CMU (Couverture Maladie Universelle) complémentaire.

Quant aux enfants ayant un âge inférieur à 16 ans, le taux de prise en charge est de 70%. De plus, ceux-ci ne sont ni concernés par la participation forfaitaire, ni par le parcours de soins coordonnés.

Dans le cas de non déclaration de votre médecin traitant, vous êtes alors considéré comme étant hors parcours de soins coordonnés. Dans ce sens, l’assurance maladie prend uniquement en charge 30% du parcours de soins coordonnés.

Ce qui veut dire que pour une consultation à 23 €, vous serez remboursé par la Sécurité Sociale à 5,90 € (après la déduction de la participation forfaitaire qui est égale à 1 €).

Combien suis-je pris en charge pour une consultation en accès directe spécifique ?

Une consultation en accès directe spécifique ne requiert pas le passage par votre médecin traitant. Ceci concerne notamment :

  • un gynécologue ;
  • un ophtalmologiste ;
  • un psychiatre ;
  • un neuropsychiatre ;
  • un stomatologiste.

Ainsi, et à condition que vous ayez déclaré votre médecin traitant, l’assurance maladie rembourse 70 % de ces consultations. Dans ce sens, et pour une consultation chez un gynécologue dont le coût est de 28 €, vous serez pris en charge de 18,60 € (après la participation forfaitaire de 1 €). Sinon et dans le cas de non déclaration de votre médecin traitant, le taux de prise en charge sera uniquement de 30%, et vous serez donc remboursé de 6,50 €.

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