Assurance santé : Soins courants, combien suis-je pris en charge ?

Le système médical français proposant des soins est d’une grande qualité. En effet, et depuis la création de l’assurance maladie en 1928, tout citoyen français peut accéder à ces soins médicaux.

Cependant, lorsque l’on aborde les prises en charge entre la Sécurité Sociale et la mutuelle santé, plusieurs citoyens restent dans le doute.

Qui prend en charge quoi ?
Combien ?
Nous vous expliquons davantage ci-dessous.

L’assurance maladie rembourse une grande partie des prises en charge des frais médicaux. De plus, votre complémentaire santé vient compléter la partie qui reste.

Dans ce sens, il reste nécessaire de souscrire à une mutuelle santé surtout si vous avez d’importants besoin de santé, car sinon, vous êtes dans le risque de le payer très cher.

Un parcours de soins coordonnés, c’est quoi ?

Généralement, et afin d’être pris en charge, vous êtes tenu de déclarer votre médecin traitant à votre Caisse d’Assurance Maladie. Il s’agit du 1er professionnel de santé que vous allez consulter dans le cas d’un problème.

Dans ce sens, et dans le cas où votre problème dépasse largement les compétence de votre médecin traitant, celui-ci vous orientera alors vers à un spécialiste. Nous parlons dans ce cas du parcours de soins coordonnés.

Dans le cas d’une urgence, il est possible de consulter directement un autre médecin au lieu de consulter votre médecin traitant. Cependant, le respect du parcours coordonnés est nécessaire.

Il est à noter que lors d’une consultation chez quelques médecins spécialistes, le respect du parcours de soins coordonnés n’est pas nécessaire. Ceci concerne notamment :

  • les gynécologues ;
  • les ophtalmologistes ;
  • les psychiatres ;
  • les neuropsychiatres ;
  • les stomatologistes.
NOTEZ BIEN : Dans le cas de non déclaration de votre médecin traitant ou de non respect du parcours de soins coordonnés, vous serez moins pris en charge.

Les enfants âgés de moins de 16 ans ne sont cependant pas concernés par le parcours de soins coordonnés.

Combien suis-je pris en charge pour une consultation chez mon médecin généraliste ?

Le coût d’une consultation chez un médecin traitant est de 23 €. Par la suite, la prise en charge de l’assurance maladie est de 15,10 € (après une déduction de 1 € de la participation forfaitaire).

Autrement dit, l’assurance maladie rembourse avec un taux de 70% du TC (tarif conventionnel).

Sinon, la prise en charge d’une consultation est de 100 % pour les personnes suivantes :

  • personnes ayant une affection de longue durée (ALD) ;
  • femmes enceintes de plus de 6 mois ;
  • bénéficiaires de la CMU (Couverture Maladie Universelle) complémentaire.

Quant aux enfants ayant un âge inférieur à 16 ans, le taux de prise en charge est de 70%. De plus, ceux-ci ne sont ni concernés par la participation forfaitaire, ni par le parcours de soins coordonnés.

Dans le cas de non déclaration de votre médecin traitant, vous êtes alors considéré comme étant hors parcours de soins coordonnés.

Dans ce sens, l’assurance maladie prend uniquement en charge 30% du parcours de soins coordonnés.

Ce qui veut dire que pour une consultation à 23 €, vous serez remboursé par la Sécurité Sociale à 5,90 € (après la déduction de la participation forfaitaire qui est égale à 1 €).

Combien suis-je pris en charge pour une consultation en accès directe spécifique ?

Une consultation en accès directe spécifique ne requiert pas le passage par votre médecin traitant. Ceci concerne notamment :

  • un gynécologue ;
  • un ophtalmologiste ;
  • un psychiatre ;
  • un neuropsychiatre ;
  • un stomatologiste.

Ainsi, et à condition que vous ayez déclaré votre médecin traitant, l’assurance maladie rembourse 70 % de ces consultations.

Dans ce sens, et pour une consultation chez un gynécologue dont le coût est de 28 €, vous serez pris en charge de 18,60 € (après la participation forfaitaire de 1 €).

Sinon et dans le cas de non déclaration de votre médecin traitant, le taux de prise en charge sera uniquement de 30%, et vous serez donc remboursé de 6,50 €.

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