Comprendre les remboursements d’une mutuelle santé

La mutuelle santé est une couverture qui vous permet d’être pris en charge pour les frais médicaux non remboursés par la Sécurité Sociale.

En revanche, comment est effectué le calcul du montant du remboursement ?

Nous vous expliquons tout ci-dessous.

Quels sont les frais pris en charge par la Sécurité sociale ?

La Sécurité Sociale est un organisme français qui vous permet d’être pris en charge pour vos dépenses de santé. Celle-ci rembourse notamment :

  • les consultations de praticiens ;
  • les médicaments ;
  • les soins et prothèses dentaires ;
  • les analyses biologiques ;
  • les prestations relatives à l’optique et l’audition ;
  • le transport médical ;
  • les cures thermales ;
  • les prestations relatives à l’hospitalisation et la chirurgie.

En revanche, la Sécurité Sociale ne prend pas en charge tous les postes de soin. Certains ne sont carrément pas pris en charge tels que :

  • les médecines douces : ostéopathie, phytothérapie, etc;
  • les interventions de chirurgie esthétique, à part la chirurgie réparatrice ;
  • l’orthodontie pour les adultes ;
  • quelques vaccins ;
  • quelques formes de contraception ;
  • la chambre particulière en hôpital.

Dans ce sens, et dans le but d’avoir une meilleure prise en charge de la part de la Sécurité Sociale, le malade doit alors respecter le parcours de soins coordonnés. Autrement dit, il doit passer par un médecin traitant qui va l’orienter par la suite vers un spécialiste.

Dans le cas de non respect de ce parcours, le patient risque d’être moins remboursé.

Dans le cas où l’assuré a bénéficier du tiers payant mais n’a cependant pas respecté le parcours de soins coordonnés, les montants relatifs à ceci vont alors être récupérées par la suite par l’assurance maladie.

La base de remboursement (BR), c’est quoi ?

Le plafond des prises en charge relatives à une prestation ont été fixée par la Sécurité Sociale à partir du 1er janvier 2006, nous parlons dans ce cas de la base de remboursement (BR) appelée aussi le tarif de convention (TC).

De ce fait, aucune prise en charge de la Sécurité Sociale ne peut dépasser ce tarif (TR) à partir duquel elle se base pour rembourser les particuliers.

En revanche, la prise en charge atteint rarement les 100% de la BR (cas particuliers). Elle prend en charge en effet entre 60% à 90% en fonction des prestations établies.

Dans le cas où le patient est pris en charge par le régime d’Alsace Moselle, le taux de prise en charge sera plus important.

En effet, le régime de la Sécurité Sociale pour l’Alsace et la Moselle est propre à eux. Celui-ci concerne uniquement les résidents de la Moselle, du Haut-Rhin et du Bas-Rhin.

Ainsi, il est à retenir que si le taux de prise en charge relatif aux prestations médicales est plus important, c’est parce que les cotisations sont établies de 1,10% du salaire de l’adhérent.

Nous vous présentons à partir du tableau ci-dessous des exemples de prestations courantes ainsi que leurs prises en charge par la Sécurité Sociale.

Remboursement Sécurité Sociale

A partir de l’année 2005, la participation forfaitaire est devenue obligatoire pour tout malade ayant plus de 18 ans (1€ symbolique). Celle-ci concerne notamment :

  • Les consultations ou actes réalisés par un médecin conventionné qu’il soit généraliste ou spécialiste ;
  • Les examens de radiologie ;
  • Les analyses de biologie médicale.

Il est à noter que le remboursement de cette participation forfaitaire n’est pas pris en compte par la mutuelle.

Dans le cas où l’assuré bénéficie du tiers payant, aucune avance de frais des dépenses médicales prises en charge par la Sécurité Sociale ne lui sera demandée.

Par la suite, la déduction de la participation forfaitaire sera établie à partir d’une prise en charge ultérieure.

Comment est effectué le remboursement du ticket modérateur par la mutuelle ?

Le reste à charge de l’assuré est appelé le ticket modérateur. Celui-ci fait référence à la somme qui reste à la charge de l’assuré et qui doit payer suite à une prestations médicale.

Dans ce sens, le ticket modérateur est appliqué à tous les actes médicaux pris en charge par l’assurance maladie.

Ainsi, les mutuelles proposent plusieurs prises en charge du ticket modérateur lors de la souscription à des contrats de complémentaire santé. En effet, il n'est pas possible pour une mutuelle de rembourser plus que le ticket modérateur.

Le calcul de la somme de remboursement est effectué en tenant compte de :

  • le montant de l’acte médical ;
  • sa base de remboursement ;
  • le taux de prise en charge ;
  • la participation forfaitaire ;
  • la prise en charge de la mutuelle.

Des forfaits en euros

Dans le cas où l’assuré a souscrit à un contrat de mutuelle santé qui propose des forfaits de prise en charge, il est alors possible de dépenser une somme sur une durée déterminée afin d’effectuer un financement des soins non pris en charge par la Sécurité Sociale notamment :

  • la médecine douce ;
  • les implants ;
  • la chirurgie de la myopie…

Il est à retenir que la période du forfait, son plafond ainsi que les conditions de prise en charge sont déterminés lors de la signature du contrat de mutuelle santé.

En effet, en fonction des besoins, ces forfaits peuvent être soit :

  • journaliers pour le remboursement d’une chambre privée à l’hôpital par exemple ;
  • annuels pour une prise en charge des frais de consultation qui sont généralement non pris en charge par la Sécurité sociale.

Un contrat de mutuelle santé à 100%

Tout d’abord, il est à noter qu’une mutuelle à frais réels diffère d’une mutuelle dont les prises en charge sont plafonnées à 100% de la participation de la Sécurité Sociale.

En effet, une prise en charge de 100% proposée par une mutuelle prendra de base les tarifs conventionnés par l’Assurance maladie

Une mutuelle proposant un remboursement de 100% va prendre pour base les tarifs conventionnés par l’Assurance maladie et comblera les frais non avancés par celle-ci.

Il existe aussi des mutuelles santé qui proposent des couvertures avec un remboursement de 100%, 200% ou même 300% afin de profiter d’un remboursement meilleur.

Dans ce sens, plus le taux d’un remboursement d’une prestation médicale est importante, plus le tarif de la mutuelle va augmenter aussi.

Le contrat de mutuelle à frais réels

Il s’agit d’un type de remboursement qui est complet qu’une couverture traditionnelle. Effectivement, la mutuelle prend en charge l’assuré à hauteur des dépenses engagées.

En prenant l’exemple d’un hospitalisation, le reste à charge du patient relatif au forfait journalier est de 18€.

Cependant, une mutuelle santé à frais réelle va rembourser ce forfait, et le patient ne va alors rien payer. Ce remboursement peut être très avantageux dans le cas où le patient effectuer une consultation chez un spécialiste ou dans le cas où il suit un traitement de longue durée.

Frais réels contrat mutuelle

La prise en charge de la mutuelle des frais avancés peut être soit automatique soit manuelle :

  • automatique : avec le système NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), il suffit que la caisse d’Assurance maladie du malade soit liée à sa mutuelle santé afin de bénéficier de la télétransmission ;
  • manuelle : dans ce cas, le malade doit lui-même effectuer la transmission des prises en charge de la Sécurité Sociale à son complémentaire santé et ce par voie postale.

Il est possible d’étendre sa couverture de complémentaire santé à plusieurs personnes que l’on appelle ayants droit. Dans ce sens, ceux-ci vont accéder aux mêmes garanties et prises en charge que l’assuré principal.

Les niveaux de prise en charge de la mutuelle santé

Il est possible pour l’assuré de renforcer certaines garanties ou postes de santé lors de sa souscription à une complémentaire santé, et ce en fonction de ses besoins réels.

Il est possible par exemple d’effectuer une souscription à une couverture de complémentaire santé qui propose une prise en charge allant à 400% pour le poste optique dans le cas où l’assuré porte des lunettes ou des lentilles. Ou encore il peut fixer la prise en charge des soins orthopédiques à 100% dans le cas où l’assuré a peu de besoins en ce qui concerne les prestations proposées par un dentiste.

En effet, chaque personne assurée a des besoins particuliers en matière de prise en charge. C’est dans ce sens que la majorité des mutuelles proposent des couvertures modulables, sur-mesure qui permettent de souscrire aux contrat le plus complet.

Afin de souscrire à la couverture mutuelle santé la plus complète et la moins chère, comparer les devis de complémentaire santé reste la solution la plus avantageuse.

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