Dépassements d’honoraires et remboursement de la mutuelle santé en 2021

Les médecins pratiquent souvent des dépassements d’honoraires (prix supérieurs aux tarifs de convention). Vous vous demandez certainement comment est-ce qu’ils fixent les prix de leurs consultations et prestations. Nous vous expliquons comment obtenir les meilleurs remboursements de la Sécurité Sociale, puis ceux de votre mutuelle ci-dessous.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

La Sécurité Sociale et les syndicats des professionnels de santé fixent ensemble les tarifs conventions « prix du remboursement des frais de soins ». Quand les médecins facturent des tarifs supérieurs à ceux des conventions, alors on parle de dépassements d’honoraires.

Trois catégories illustrent le degré de non respect des tarifs de conventions :

  • Les médecins conventionnés secteur 1 ;
  • Les médecins conventionnés secteur 2 ;
  • Les médecins conventionnés secteur 3 ou adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

Obligations des médecins

Dans le cas des dépassements de paiement, le personnel de santé devrait présenter un devis manuscrit que vous signerez avant la consultation, si le tarif est supérieur à 70 €. Le secteur dentaire affectionne le plus cette pratique. Les médecins du secteur 2 doivent afficher leurs honoraires dans la salle d’attente de leur cabinet.

Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

Il faut surtout connaître le secteur du médecin que vous allez consulter, la hauteur du défraiement et de votre mutuelle santé de la Sécurité Sociale.

trois conseils pour éviter les dépassements d’honoraires :

  • Il faut, privilégier les médecins du secteur 1, qui appliquent les tarifs conventionnels fixés par la Sécurité Sociale ou encore les centres mutualistes telles que les cliniques dentaires ;
  • Vérifiez que votre mutuelle santé défraie les dépassements de paiement, en optant pour des garanties importantes sur les postes (hospitalisation, soins dentaires, soins optiques …), au cas où vous consultez des médecins des secteurs 2 ou 3 ;
  • Il est préférable de changer de mutuelle santé ou d’adapter vos garanties avec votre contrat actuel.

Vous allez accéder aisément à plusieurs offres complémentaires santé grâce à notre comparateur d’assurance santé en ligne. Ainsi, vous déciderez s’il faut changer d’assureur ou non.

Les médecins conventionnés secteur 1

Souvent appelés médecins conventionnés, parce qu’ils respectent les tarifs fixés avec l’Assurance Maladie. 90% des médecins généralistes appartiennent à ce secteur. Les médecins du secteur 1 pratiquent des dépassements d’honoraires uniquement dans les cas suivants :

  • Consultation, hors des heures d’ouverture du cabinet ;
  • Visite à domicile.

Remboursements des consultations secteur 1 par la Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale prendra en charge 70 % du tarif de la consultation (déduit du forfait de la Sécurité Sociale de 1 € par consultation), si le médecin respecte la convention. La consultation des médecins généralistes est fixée à 25 €, ainsi la Sécurité Sociale remboursera 70 % des 25 €, c’est-à-dire 17,50 € moins 1 € de participation à prix fait, soit 16,50 €.

Remboursements des consultations secteur 1 par la mutuelle santé

La mutuelle complétera le défraiement de la Sécurité Sociale à hauteur de 100 %. Pour le remboursement les mutuelles les plus basiques se réfèrent au ticket modérateur (différence entre la base de remboursement (BR) et le remboursement de la Sécurité Sociale). La mutuelle prendra en charge 7,50 € soit 30 % restants.

Les médecins conventionnés secteur 2

Il est à retenir que 40% des médecins spécialistes appartiennent au secteur 2. Les médecins conventionnés de ce secteur pratiquent souvent des honoraires libres liés à la convention médicale réglementant les tarifs dont 250% représente la limite du tarif de convention.

Remboursements des consultations secteur 2 par la Sécurité Sociale

La base de remboursement (BR) du secteur 2 est légèrement inférieure à celle du secteur 1. Ainsi, pour un généraliste, le tarif de convention est réduit à 23 € (au lieu de 25 € pour les généralistes du secteur 1). La Sécurité Sociale vous remboursera 70 % de 23 € (moins 1 € de participation forfaitaire), soit 15,10 €. Les médecins du secteur 2 rejoignent le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). C’est un contrat de 3 ans selon lequel, ils n’augmenteront pas le montant de leurs dépassements d’honoraires même si, ces derniers ne dépassent pas 200 % du tarif de convention.

Remboursements des consultations secteur 2 par la mutuelle santé

Votre mutuelle santé vous remboursera les 30 % qui restent à votre charge en fonction de vos garanties et le ticket modérateur est pris en charge par la plupart des mutuelles.

Les médecins qui adhérent à l’OPTAM (pratique tarifaire maîtrisée) (OPTAM)/au secteur 3

Les médecins du secteur 3 sont intermédiaires entre ceux du secteur 1 et ceux du secteur 2. Modérer et stabiliser les honoraires pour faciliter l’accès aux soins des patients est leur devoir. Les remboursements de la sécurité sociale se font sur des bases supérieures à celles du secteur 1.

Remboursements des consultations secteur 3 par la Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale prend en charge 70% du montant de la consultation (déduit de la participation forfaitaire obligatoire qui s’élève à 1 €/consultation).

Le ticket modérateur est pris en charge à 30% sur le tarif de convention. Si la mutuelle prévoit plus de 100% de remboursement pour le dépassement d’honoraires, alors le reste à charge pourrait totalement vous être remboursé.

Remboursements des consultations secteur 3 par la mutuelle santé

La mutuelle santé prend en charge le ticket modérateur, qui est de 30 % du tarif de convention. En ce qui concerne le dépassement d’honoraires, si le taux de remboursement proposé par votre mutuelle dépasse 100%, il est possible d’être remboursé totalement ou partiellement du reste à charge.

Qu’est-ce que le dépassement d’honoraires ?

Pour chaque action médicale (consultation, opération chirurgicale ou examen radiologique, l’Assurance maladie a des tarifs conventionnels correspondant au seuil de remboursement. Cependant, certains professionnels appliquent un surcoût que couvrent quelques contrats de mutuelles santés.

Les tarifs conventionnels fixés par l’Assurance maladie sont appelés dépassements d’honoraires. En France, cela détermine le prix d’une consultation ou d’un acte médical, et il faudrait que le médecin soit du secteur 1 et ainsi, la Sécurité sociale couvrira 70% de l’intervention, hormis 1 € de participation forfaitaire. Les médecins du secteur 2 et ceux qui sont non conventionnés pratiquent les honoraires libres et les dépassements d’honoraires est dit systématique. Ceux qui l’appliquent sont souvent dans des grandes villes et le prix des loyers pousse plusieurs à augmenter leurs tarifs.

Quels sont les remboursements prévus par la mutuelle santé pour les dépassements d’honoraires ?

Quand le taux de garantie de la mutuelle santé est supérieur à 100%, vous avez droit à un dépassement d’honoraires élevé :

  • Pour une mutuelle de 150%, vous êtes défrayé 1,5 fois la base de remboursement de l’Assurance maladie ;
  • Pour une mutuelle à 200%, vous êtes défrayé 2 fois la base de remboursement de l’Assurance maladie ;
  • Pour une mutuelle à 300%, vous avez défrayé 3 fois la base de remboursement de l’Assurance maladie.

La consultation d’un médecin généraliste est facturée à 75€ et remboursée à 70% par l’Assurance maladie en fonction de votre garantie.

Contrats responsables : Quels remboursements garantis ?

Contrats responsables : des remboursements minimums garantis Les assurances santé offrent souvent des contrats responsables qui donnent accès aux soins à bon prix grâce à L’Etat. Voici quelques avantages : prise en charge de deux actes de prévention par année, remboursement du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires partiellement pris en charge.

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