Assurance maladie et remboursements en 2021

L'Assurance Maladie, un organisme qui permet l'accès aux soins et prend en charge une partie des frais de santé. Cependant, ces remboursements sont dans la majorité des temps assez faibles. Par conséquent, la souscription à une mutuelle santé est fortement recommandé pour une meilleure prise en charge...

L'Assurance Maladie est une institution française chargée de la prise en charge des frais de santé des habitants français. En effet, l'Assurance Maladie fait partie des 4 catégories de la Sécurité Sociale et est composée de 3 régimes notamment :

  • Le régime général, qui couvre 4 personnes sur 5 ;
  • Le régime agricole, qui prend en charge et les exploitants et les salariés du domaine agricole ;
  • Le Régime Social des Indépendants (RSI) qui prend en charge les artisans, commerçants et professions libérales.

Comment l’Assurance maladie rembourse-t-elle les frais de santé ?

Avec l'évolution des technologies, la prise en charge des soins est devenue informatisée par l'Assurance Maladie. Tout ce que le patient a à faire est de présenter sa carte vitale qui contient toutes les informations relatives à son profil en tant qu'assuré et patient.

Par contre, le remboursement atteint rarement 100% du montant dépensé. Généralement, la prise en charge du régime général varie entre 30 % et 90 % du tarif de convention (réglementé par la Sécurité Sociale). Cependant, certains soins ne sont pas carrément pas pris en charge.

Soins non pris en charge par l’Assurance Maladie

Les soins qui sont jugés être des soins de confort ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie notamment :

  • Les médecines alternatives telles que : chiropracteur, ostéopathe, nutritionniste, etc ;
  • Les transports médicaux non prescrits par un médecin ;
  • Les médicaments sans ordonnance et l’homéopathie.

Ainsi, le ticket modérateur (restant à charge de l'assuré/patient) après la prise en charge de l'assurance maladie peut être à son tour pris en charge par une complémentaire santé.

Compléter l’Assurance Maladie : le rôle de la mutuelle

La complémentaire santé ou mutuelle santé est un organisme qui a pour objectif de compléter le remboursement de l'Assurance Maladie. Les contrats de mutuelle santé peuvent être souscrits soit à titre individuel ou collectif telle qu'une mutuelle familiale ou une complémentaire d'entreprise obligatoire.

NOTEZ BIEN : L’ACS (Aide à la Complémentaire santé) et la CMU-C (CMU Complémentaire) sont des organismes destinés aux personnes qui n'ont pas les moyens pour souscrire une complémentaire individuelle.

Le processus de remboursement de ces organismes est plus ou moins similaire à celui de l'Assurance Maladie. En effet, ils se basent sur le tarif de convention fixé par l'Assurance Maladie pour proposer des prises en charge à partir de 100%.

Il existe également des garanties et formules plus renforcées avec des prises en charge pouvant aller jusqu'à 400%. Dans ce sens, ces remboursements sont assez élevés pour les soins qui sont chers et dont l'Assurance Maladie rembourse mal tels que pour les soins dentaires ou d'optique.

De plus, les complémentaires santé peuvent prendre en charge des soins qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie tels que les consultations en médecine douce ou l'homéopathie, avec des forfaits annuels dans la majorité du temps. Il est donc possible de moduler les taux de prise en charge en fonction des postes de santé dont les principaux sont :

  • Médicaments ;
  • Consultations de médecins généralistes ou spécialistes ;
  • Dentaire ;
  • Hospitalisation ;
  • Optique.

De ce fait, l'optimisation des remboursements des postes de soins est possible tout en gardant une prime juste. Si l'on prend l'exemple d'une personne qui part assez souvent en clinique dentaire tout au long de l'année, il serait recommandé pour elle d'opter pour une garantie avec une prise en charge importante de ces frais...

Comment trouver la meilleure mutuelle santé en 2021 ?

Tout d'abord, il est à noter qu'il n'existe pas une meilleure mutuelle pour tous les profils des assurés. En effet, les besoins d'une personne diffèrent d'une autre en fonction de plusieurs critères. Ainsi, il est nécessaire d'identifier avant tout le profil du souscripteur. Un senior par exemple aura besoin d'une prise en charge plus importante qu'un jeune actif, etc.

NOTEZ BIEN : La mutuelle santé d'entreprise est obligatoire mais peut des fois ne pas être adaptée aux besoins et profil d'un salarié. Puisque ce dernier ne peut pas la changer, il peut opter pour une sur-complémentaire santé qui lui permettra de bénéficier d'une meilleure couverture.

Ainsi, l'intérêt est de sélectionner la meilleure complémentaire pour une personne qui lui permettra d'être bien couvert avec des garanties alignées à ses besoins. Pour ce faire, il serait intéressant de comparer les devis de complémentaire santé pour connaître davantage les différentes garanties de mutuelle santé proposées notamment en termes de prise en charge pour les médecines douces, le tiers payant, les réseaux de soins, etc.

Utiliser un comparateur de mutuelle santé permet également au souscripteur de repérer les contrats de complémentaires santé les mieux adaptés à ses besoins tout en tenant compte de son budget.

Taux de remboursement de mutuelle et frais de santé

Qu’entend-on par mutuelle santé ?

Le régime obligatoire de la Sécurité sociale français, attestant un remboursement partiel de ses dépenses de santé à l’entièreté des souscripteurs, est insignifiant même absent d’une variété de prévenances.

Souscrire à une complémentaire santé est un moyen efficace de pallier les manquements de la sécurité sociale et de bénéficier d’une couverture santé de qualité. Les remboursements octroyés seront ajoutés par-dessus ceux de votre Assurance maladie. De même, les mutuelles santés peuvent garantir la prise en charge de certains soins non couverts par votre assurance maladie ; notamment les médecines douces, une poignée de vaccins et l’orthodontie adulte.

Mutuelle santé : que vous rembourse-t-elle ?

La somme remboursée par la mutuelle à laquelle vous avez adhéré est exprimée en pourcentage par rapport au prix du Tarif Conventionnel (TC) de l’Assurance maladie. Votre remboursement dépend de votre package d’abonnement, de ce fait les cautions sont classées :

  • Dans la formule Tarif Conventionnel 100 % : les honoraires supplémentaires ne sont pas remboursés, mais les prix indiqués par le ticket modérateur sont entièrement couverts. Cette formule couvre 100% des prix de préliminaire (référence) et pas vos paiements.
  • Dans les formules Prix conventionnel 150 %, 200 % et 300 % : les honoraires supplémentaires et les prix indiqués par le ticket(2) sont totalement couverts proportionnellement au pourcentage.
  • Dans la formule Forfait en euros : La mutuelle santé vous retourne le montant inscrit, en supplément de l’assurance maladie.
  • Dans la formule Forfait en PMSS : Cette formule est remboursée parallèlement à la formule précédente. Cependant, le forfait en PMSS est plus profitable car on assiste à une hausse du pourcentage de remboursement et permet une révision croissante des garanties.

Exemple de remboursement selon la garantie

L’assurance maladie rembourse 16,10 € (sans part forfaitaire) quand il s’agit d’une consultation au prix de 55 € avec une base de remboursement de 23 € (voir tableau ci-dessous).
Ainsi, la prise en charge de la mutuelle santé sera comme suit :

Dans le cas d’une garantie à 100 % - Votre complémentaire vous rembourse : 23 € – 16,10 € = 6,90 €.
- Votre reste à charge total est donc de : 55 € – 16,10 € – 6,90 € = 32 €, auquel s’ajoutera la part forfaitaire de 1 €.
Dans le cas d’une garantie à 200% - Votre complémentaire vous rembourse : (200 % x 23 €) – 16,10 € = 29,90 €.
- Votre reste à charge total est donc de : 55 € – 16,10 € – 29,90 € = 9 €, auquel s’ajoutera la part forfaitaire de 1 €.
Dans le cas d’une garantie à 300 % - Votre complémentaire peut vous rembourser au maximum : (300 % x 23 €) – 16,10 € = 52,90 €. Le montant de l’indemnisation totale ne pouvant dépasser vos dépenses réelles, la prise en charge de la complémentaire sera plafonnée, remboursement de l’Assurance maladie déduit, à : 55 € – 16,10 € = 38,90 €.
- Votre reste à charge sera donc nul. Seule la part forfaitaire de 1 € sera retenue.

Champ lexical

  • Tarif conventionnel : Tarif basique à partir duquel on peut calculer la prise en charge d’un acte médical par l'Assurance maladie.
  • Ticket modérateur : Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré, une fois que l'Assurance maladie a remboursé sa part.
  • Reste à charge : Ce sont les frais payés par le client après remboursement de la mutuelle santé et l’assurance maladie.
  • Honoraires supplémentaires : Coût s’ajoutant aux tarifs de base indiqués par le contrat de l’assurance maladie. Il varie selon les cabinets médicaux.

Remboursement mutuelle santé

Le défraiement des mutuelles s’exprime souvent en pourcentage, et quelquefois en valeur absolue ou en forfait plafonné. Pour vous aider, les remboursements de frais de santé se font avec chiffres à l’appui.

Pour le domaine médical (dépense de services dentaires, optiques, consultation, hospitalisation, achat de médicaments...), la Sécurité Sociale adapte un Tarif de Convention (TC).

La consultation chez un médecin généraliste coûte 40 € et la Convention 22 € ; le taux de défraiement 70 %. La Sécurité Sociale défraie 22 x 70 % = 15,40 € moins 1 € pour la participation à prix convenu. Ainsi, le remboursement est facturé à 14,40 €.

L’écart escompté de la convention et du remboursement de l'organisme social est appelé le Ticket Modérateur (TM) équivaut à 30 % non pris en charge. Pour cet exemple ça fait (6,60 €). Les mutuelles, en fonction des calculs, remboursent le TM.

  • Le défraiement sur Frais Réels (FR) est le cas le plus en vue : Le remboursement des frais par le contrat de mutuelle santé se fait totalement.
  • Le défraiement sur base du Tarif de Convention (TC) : Le tarif de convention est déduit du remboursement de la Sécurité Sociale, puis un pourcentage quelquefois compris entre 100 et 300 % est appliqué. Sur l'exemple de notre consultation à 22 €. Si vous êtes remboursé 200 % du TC par la mutuelle, elle rembourse 44 € (2 x 22 €) - 15,40 € (les 70 % pris en charge par la Sécurité sociale) = 28,60 €, ce qui est plus élevé que le Ticket Modérateur. Vous payerez 1 € de participation à prix convenu;
  • Le défraiement en taux de la Sécurité Sociale (RSS). Pour une mutuelle qui rembourse doublement le RSS, elle pourrait donner 2 x 14,40, soit 28,80 € ;
  • Remboursement plafonné mensuellement au taux de la Sécurité sociale (PMSS) de 2946 €. Au cas où la mutuelle rembourserait 10 % du PMSS, 294,60 € vous sera donné au maximum.
  • Dans le cas des frais d’optique ou des prothèses auditives, le défraiement forfaitaire est très souvent requis, et il est important de vérifier qu’il couvre une grande partie ou totalement le ticket modérateur
Notre appareil de calcul de remboursements mutuelle est disponible (les informations de votre carte de mutuelle doivent être saisies en %, afin que l'outil vous donne les montants de remboursement en €).

Choisir une mutuelle n’est pas chose facile, mais priorisez vos besoins car plusieurs offres sont présentes sur le marché. Une mutuelle qui propose un remboursement de 400% de frais optiques et de seulement 100% en frais dentaire ; choisissez la formule la mieux adaptée à vos besoins. Notre comparateur en ligne vous aidera à travers la grille des tarifs.

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