Mutuelle santé et déclaration du médecin traitant

Vous avez consulté votre médecin habituel ou votre médecin traitant. Dans la mesure où vous avez préalablement déclaré le médecin traitant et que vous êtes dans le suivi d’un parcours de soins coordonné, vous percevrez un premier remboursement venant de la sécurité sociale, et un deuxième de votre mutuelle santé. Quelle est la vocation du médecin traitant ? Doit-on respecter le parcours de soins coordonné ? Comment connaître le montant que vous allez percevoir lors du remboursement ? A travers ce qui suivra, nous avons mis un dispositif pour mieux vous éclairer.

Que faut-il faire pour le choix d’un médecin traitant ?

Le médecin que vous avez eu à déclarer auprès de la Sécurité sociale est votre médecin traitant. C’est ce médecin qui suivra votre processus sanitaire sur une longue durée. Pour bénéficier d’un suivi médical rigoureux, de qualité et adapté à vos continuels besoins, vous devez choisir un médecin traitant. Il aura donc pour charge le suivi et l’enrichissement de votre dossier médical en y centralisant toutes les informations relatives à votre santé.

A l’aide des connaissances de votre état de santé et votre dossier médical, votre médecin aura pour fonction :

  • D’assurer un excellent suivi médical adapté à votre profil sanitaire en constituant un dossier dans lequel des informations concernant votre état de santé y seront inscrit ;
  • De vous orienter en cas de besoin vers d’autres professionnels santé ;
  • D’assurer votre pratique sportive en vous fournissant un certificat médical ;
  • D’établir un protocole de soins adapté à votre profil sanitaire si vous êtes victime d'une Affection Longue Durée ;
  • De vous prescrire un certificat d’arrêt de travail en cas d’éventuelles pathologies ;
  • De vous informer sur les mesures préventives, le dépistage, les vaccins…

En intégrant le parcours de soins coordonnés vous allez bénéficier des remboursements les plus favorables si vous déclarez un médecin traitant ; tout en passant par ce dernier pour votre suivi médical.
Il est à noter que c’est une qualification professionnelle. Il sera donc au centre de tous vos soins à travers la qualité du dossier dont il sera le rédacteur.

Comment trouver son médecin traitant ?

De manière commune, il sera plus judicieux de choisir son médecin de famille comme médecin traitant en ce sens qu'il connaît votre famille, votre profil sanitaire et pourra vous informer d’éventuelles pathologies héréditaires. De ce fait, il vous suivra de manière rigoureuse dans pour être dans un bon état de santé. En cas de mauvais traitement, de mauvaise interprétation médicale ou même d’une prescription médicale inadaptée, il sera votre premier interlocuteur.

Cependant, vous avez le libre choix sur celui qui sera le mieux placé pour être votre médecin traitant. Si vous êtes confus sur qui vous tourner pour trouver un médecin traitant, vous pouvez visiter plusieurs sites et prendre des rendez-vous selon vos critères d’appréciation. Vous pourrez par exemple joindre le médecin le plus proche de chez vous pour un rendez-vous.

Comment changer de médecin ?

Dans la mesure où vous êtes dans une nouvelle demeure ou si votre médecin traitant va en retraite, vous pourrez ainsi désigner un autre médecin. Vous allez donc de remplir le formulaire numéro 12485*03 ci-dessous :

Le médecin que vous avez choisi devra ainsi compléter une partie du document en le signant du fait qu’il accepte d’être votre nouveau médecin traitant. Vous devrez par la suite renvoyer le formulaire à la Sécurité sociale afin de valider votre choix.

Médecin traitant et parcours de soins coordonnés

Ce parcours est soumis par les nouvelles dispositions prises par le gouvernement pour améliorer l’accès aux soins et le suivi médical des patients. Tout en passant préalablement par votre médecin traitant avant la consultation d’éventuelles spécialités, vous avez la possibilité d’intégrer le parcours de soins coordonnés.

Vous devez alors respecter le parcours de soins si vous envisagez consulter :

  • Votre médecin traitant ;
  • Remplacer votre médecin traitant ;
  • Un médecin correspondant, si vous avez été orienté par votre médecin traitant ;

Vous êtes dans l’obligation de respecter le parcours de soins coordonnés. De ce fait, vous allez percevoir un meilleur remboursement de la Sécurité sociale et de votre mutuelle. Dans la mesure où vous ne respectez pas ce parcours de soins, vos remboursements seront débités de 40% par la Sécurité sociale.

Qu’est-ce qu’un médecin correspondant ?

Un médecin correspondant est la personne chez qui vous serez orienté par votre médecin traitant en cas de besoin. Nous avons de ce fait trois cas qui se présentent ; tels que :

  • Vous êtes orienté vers un autre médecin par votre médecin traitant pour des soins particuliers et habituels ; on parlera de suivi régulier ;
  • En cas de trouble du sommeil ou d’anxiété, vous êtes orienté par votre médecin traitant auprès d’un spécialiste adapté ;
  • Vous êtes orienté par votre médecin traitant vers un médecin correspondant pour une prise en charge dans les 48h. Le médecin se devra de respecter les tarifs opposables même s’il est en secteur 2.

En se basant sur cette situation, les montants de remboursement seront complètement différents. La Sécurité sociale va prendre en charge 7à% environ de la base de remboursement qui suit :

Situation Médecin Tarif appliqué Base de remboursement
Suivi régulier Généraliste secteur 1 30 € 30 €
Suivi régulier Généraliste secteur 3 Honoraires avec dépassements maîtrisés 30 €
Suivi régulier Spécialiste secteur 1 30 € 30 €
Suivi régulier Spécialiste secteur 2 Honoraires libres 23 €
Suivi régulier Spécialiste secteur 3 Honoraires avec dépassements maîtrisés 30 €
Avis ponctuel Spécialiste secteur 1 48 € 48 €
Avis ponctuel Spécialiste secteur 2 Honoraires libres 48 €
Avis ponctuel Spécialiste secteur 3 Honoraires avec dépassements maîtrisés 48 €
Prise en charge dans les 48h Généraliste secteur 1 45 € 45 €
Prise en charge dans les 48h Généraliste secteur 2 38 € 38 €
Prise en charge dans les 48h Généraliste secteur 3 45 € 45 €

Exceptions sur le parcours de soins coordonné : un accès direct spécifique

Vous n’êtes pas contraint de passer par votre médecin traitant pour des consultations en accès direct spécifique ; elle est concernée par les spécialités ci-dessous :

  • Le gynécologue : s’agissant d’éventuels examens périodiques dans le domaine de la gynécologie, des actes de dépistages, des prescriptions et un suivi de contraception et de grossesse ; aussi les avortements précoces sous dose médicamenteuse ;

  • L’ophtalmologue : pour prescrire ou renouveler des verres, le suivi du glaucome et les dépistages ;

  • Le psychiatre ou neuropsychiatre : s’agissant des patients ayant un âge allant de 1- à 25 ans ;

  • Le stomatologue : excepté les actes de chirurgies intenses.

Quel montant rembourse la Sécurité sociale si l’on passe par son médecin traitant ?

La Sécurité sociale prend en charge près de 70% sur le tarif conventionnel lors du remboursement. En effet, après une concertation entre les syndicats de médecins et la Sécurité sociale, tout en s’appuyant sur les tarifs établis par les médecins du Secteur 1, ces derniers se chargent de fixer un tarif. C’est ainsi qu'ils ont, par illustration fixé au montant de 25 euros le tarif pour une consultation généraliste.

Les adultes sont remboursés en passant par le médecin traitant

La discipline et le secteur d’activité (1, 2 ou 3) du médecin généraliste ou spécialiste font que les remboursements de la Sécurité sociale sont variés. Dans la mesure où vous vous tournez continuellement vers un médecin appartenant aux secteurs 2 ou 3, vous devez savoir qu’il tarifie les dépassements d’honoraires.

  • Médecins appartenant au secteur 1 : Ils appliquent les tarifs conventionnels, tout en ne vérifiant pas les dépassements d’honoraires. Les remboursements sont remboursés à 70% près du tarif de convention.
  • Médecins appartenant au secteur 2 : Ils appliquent les honoraires libres, ainsi ils tarifient tout dépassement d’honoraires. Les remboursements de la Sécurité sociale se font sur une marge de moins de 70% tout en ne prenant pas en compte le tarif supplémentaire sur dépassement des honoraires.
  • Médecins appartenant au secteur 3 : Ils ont une convention d'adhérent à l’application des tarifs maîtrisés ou l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Les remboursements par la Sécurité sociale sont similaires à ceux des médecins du premier secteur. Ces médecins pratiquent des dépassements d’honoraires modérés.
Médecin Tarifs pratiqués Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Généraliste secteur 1 25 € 25 € 70 %
Généraliste secteur 2 Honoraires libres 23 € 70 %
Généraliste secteur 3 Honoraires avec dépassements maîtrisés 25 € 70 %
Spécialiste secteur 1 25 € 25 € 70 %
Spécialiste secteur 2 Honoraires libres 23 € 70 %
Spécialiste secteur 3 Honoraires avec dépassements maîtrisés 25 € 70 %

Les enfants sont remboursés en passant par le médecin traitant

Il y a une distinction au niveau des remboursements établis pour les enfants ayant moins de 6 ans et ceux ayant de 6 à 16 ans. Les remboursements varient également en fonction de la discipline et le secteur d’activité du médecin spécialiste ou généraliste ; et le remboursement est également appliqué à 70% par la Sécurité sociale.

Âge de l’enfant Médecin Tarif appliqué Base de remboursement
Moins de 6 ans Généraliste secteur 1 30 € 30 €
Moins de 6 ans Généraliste secteur 2 Honoraires libres 28 €
Moins de 6 ans Généraliste secteur 3 Honoraires avec dépassements maîtrisés 30 €
De 6 à 16 ans Généraliste secteur 1 25 € 25 €
De 6 à 16 ans Généraliste secteur 2 Honoraires libres 23 €
De 6 à 16 ans Généraliste secteur 3 Honoraires avec dépassements maîtrisés 25 €

Remboursements de sa mutuelle santé en passant par son médecin traitant

Les remboursements varient si on se base sur le niveau de couverture auquel vous avez opté lorsque vous avez souscrit à votre mutuelle santé.
La Sécurité sociale vous remboursera 70% du tarif conventionnel et votre mutuelle santé les 30 autres pourcents s’agissant d’une consultation d’adulte faite par un médecin généraliste du secteur 1. Vous percevrez votre remboursement de manière intégrale et en toute fiabilité du fait que les médecins du secteur ne tarifient pas les dépassements d’honoraires.

Si vous allez consulter un médecin appartenant au secteur 2 ; vous serez contraint de payer les frais supplémentaires appliqués sur le dépassement des horaires.
Le remboursement se basera sur 23% du montant établi et la Sécurité sociale va rembourser 70% de cette somme.

  • Le premier remboursement sera complété par la mutuelle santé économique dans le but d’atteindre 23 euros. La mutuelle économique ne prendra pas en compte les frais établis sur le dépassement d’horaires, mais le fera sur les 100% du tarif conventionnel. Toutefois, vous aurez la charge de régler la somme au-dessus de 23 euros qui établira votre professionnel en cas de dépassement d’horaire.
  • En fonction de votre choix de mutuelle santé, les remboursements sur les dépassements d’honoraires seront pris en charge par votre mutuelle. Nous avons par exemple des mutuelles santé intermédiaire ou haut de gamme qui remboursent tout dépassement d’honoraire y compris la totalité du tarif conventionnel selon le niveau de garantie.

De ce fait, tout remboursement de la mutuelle santé au-dessus de 100% vous sera bénéfique en ce sens que vos soins seront mieux pris en charge. Nous mettons en ligne un comparateur vous permettant d’avoir une vue sur la mutuelle la plus adaptée à vos besoins et qui vous remboursera le mieux.

Dans le cas où je n’ai pas de médecin traitant, quel montant percevrai-je lors du remboursement de la Sécurité sociale et de ma mutuelle santé ?

Vous serez hors parcours de tous les soins préétablis dans la mesure où vous n’avez pas déclaré au préalable un médecin traitant ; et si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, les remboursements que vous allez percevoir venant de la Sécurité sociale seront minimes.

Médecin Tarifs pratiqués Base de remboursement Taux de remboursement
Généraliste secteur 1 25 € 25 € 30 %
Généraliste secteur 2 Honoraires libres 23 € 30 %
Généraliste secteur 3 Honoraires avec dépassements maîtrisés 25 € 30 %
Spécialiste secteur 1 25 € 25 € 30 %
Spécialiste secteur 2 Honoraires libres 23 € 30 %
Spécialiste secteur 3 Honoraires avec dépassements maîtrisés 25 € 30 %

Il faut noter que votre mutuelle santé remboursera 70% si par exemple la Sécurité sociale ne prend en compte que 30% lors du remboursement. Vous devez donc assumer ce qui suit du fait que vous n’ayez respecté le parcours des soins coordonnés :

  • La mutuelle vous remboursera uniquement 30% du ticket modérateur ; à savoir la différence qui sera faite entre les remboursements de la Sécurité sociale et la base de remboursement ;
  • Vous aurez à votre charge la somme restant à la fin des remboursements de la Sécurité sociale et de votre mutuelle santé.

C’est le cas d’une consultation établie à 25 euros mais étant hors du parcours de soins coordonnés ; la Sécurité sociale ne vous remboursera que la somme suivante : soit 7,50 euros, moins 1 € de participation forfaitaire. La mutuelle remboursera aussi 30% de la base du remboursement ; donc vous aurez la charge des 10 euros restants.

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