Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
Tout assuré de la Sécurité sociale est concerné par le parcours de soins dont l’âge requis est de 16 ans ou plus tout en détenant une complémentaire santé solidaire. En effet, ledit parcours vous permettra d’en tirer profit des meilleurs remboursements que proposent l’Assurance maladie et les complémentaires santés responsables.
Les concernés sont : Les agriculteurs ; les artisans-commerçants ; les micro-entrepreneurs ; les travailleurs indépendants, les assimilés salariés, les étudiants ; les retraités ; les salariés ; les sans activités.
Avant toute éventuelle rencontre avec un généraliste ou médecin spécialiste, ce dispositif qui suit parcours de soins coordonnés vous incitera à découvrir les médecins traitants.
Parcours des soins coordonnés
Pour résumer, le parcours de soins coordonnés vous permet d’être bien remboursé par la Sécurité sociale à hauteur de 70% de vos dépenses. Mais, comment cela fonctionne-t-il ? Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
Pour en bénéficier, vous devez :
Avoir déclaré un médecin traitant
Le consulter avant de vous rendre chez un médecin spécialiste
Certaines exceptions (listées plus bas) vous permettent de consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant.
Le choix du médecin traitant
Pour être dans le parcours de soins coordonnés, toute personne de plus de 16 ans affiliée à la Sécurité sociale doit choisir un médecin traitant.
Vous êtes libre de choisir le médecin que vous souhaitez, qu’il soit généraliste ou spécialiste. En effet, dès lors qu’un professionnel de santé est inscrit à l’Ordre des médecins, vous pouvez lui demander d’être votre médecin traitant !
Pour déclarer un médecin traitant, prenez rendez-vous et présentez-lui votre carte vitale. C’est lui qui s’occupe des démarches en transmettant la déclaration en ligne à votre caisse d’Assurance Maladie.
Sachez qu’un professionnel a le droit de refuser d’être votre médecin traitant. Cela peut être le cas par exemple s’il ne prend plus de nouveaux patients.
Le médecin traitant vous assure un véritable suivi de votre état de santé. C’est lui qui organise votre parcours de soins.
Respect du parcours des soins
Votre médecin traitant peut vous orienter vers d’autres professionnels, dans 4 cas prévus par le parcours de soins coordonnés :
La demande d’avis ponctuel
Votre médecin traitant recherche l’avis d’un autre praticien, appelé « médecin correspondant », sur une question donnée. C’est au médecin traitant de s’assurer que vous respectez bien les prescriptions faites par son confrère.
La nécessité de soins répétés
Votre médecin traitant recherche l’avis d’un autre praticien, appelé « médecin correspondant », sur une question donnée. C’est au médecin traitant de s’assurer que vous respectez bien les prescriptions faites par son confrère.
La séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants
Le médecin a besoin de faire appel à d’autres confrères pour traiter la pathologie. Dans ce cas, la séquence de soin est définie avec le médecin traitant et le médecin correspondant. Elle permet au malade de s’adresser directement aux spécialistes.
Le médecin traitant s’adresse à un généraliste
Si vous avez choisi un spécialiste comme médecin traitant, il peut avoir besoin de l’avis d’un généraliste.
Quels spécialistes peut-on consulter sans passer par le généraliste ?
Les consultations chez certains spécialistes ne nécessitent pas de passer par le médecin traitant. Il s’agit des :
Urgences ;
Gynécologues;
Dentistes
Sage-femmes
Psychiatres
Stomatologues
Ophtalmologistes
Remboursements du parcours des soins coordonnés
En France, pour être bien remboursé de vos dépenses de santé, il faut rester dans le parcours de soins coordonnés.
| Remboursements dans le cadre du parcours de soins | Remboursements hors parcours de soins |
|---|---|
| L’Assurance maladie rembourse 70% des dépenses de santé sur la base de la Sécurité sociale. | L’Assurance maladie rembourse 30% des dépenses de santé sur la base de la Sécurité sociale. |
Cependant, bien sûr, votre complémentaire santé peut vous rembourser une partie du ticket modérateur(le reste à charge). D’où l’importance, donc, de comparer les devis de mutuelle santé pour choisir le contrat qui correspond le mieux à vos besoins !
Par conséquent, si vous ne respectez pas le parcours de soins, vous bénéficierez de faibles remboursements santé.
Depuis mai 2006, le parcours de soin coordonné a été inclus dans le cahier des charges du service qui prend en charge le système de la carte vitale (SESAM-Vitale). Quant à la partie concernant le médecin traitant déclaré, c’est depuis 2009 qu’elle a commencé à apparaître sur la carte vitale.
L’objectif de ce dispositif est de permettre à plusieurs personnes de bénéficier d’une meilleure prise en charge au niveau des remboursements santé par l’assurance maladie et au niveau du suivi médical grâce à son médecin traitant.
L’autre but de ce dispositif est de permettre aux assurés de limiter leur consommation afin d’éviter la surconsommation. Les mutuelles ont trouvé important de se mettre d’accord avec l’assurance maladie sur cette volonté, en créant des contrats de mutuelle santé responsables et solidaires.
Le parcours de soin coordonné pour une consultation de médecin
Normalement, selon le secteur 1, le remboursement d’une consultation est de 23 € :
Si vous êtes dans le cadre du parcours de soins, votre remboursement sera de 70 % et sera remboursé par la Sécurité Sociale. Ainsi le remboursement de la consultation dans ce cas sera de 16,10 € où on retire 1 € pour la participation forfaitaire. Le reste est remboursé par votre mutuelle santé.
Si vous êtes hors du parcours de soins, votre remboursement sera de 30 % et sera remboursé par la Sécurité Sociale. Ainsi le remboursement de la consultation dans ce cas sera de 6,90 € où on retire 1 € pour la participation forfaitaire. Le reste est remboursé par votre mutuelle santé.
Comment faire pour choisir la meilleure mutuelle ?
Sans compter les remboursements de la Sécurité Sociale, pour bénéficier des meilleurs remboursements, c’est essentiel d’avoir une bonne mutuelle. Pour avoir la meilleure mutuelle, il est conseillé de comparer plusieurs mutuelles. En comparant les mutuelles, il est essentiel de tenir compte du coût de même que le niveau et le choix des garanties essentielles et nécessaires.
Pour souscrire à une nouvelle mutuelle, il existe plusieurs étapes à suivre comme :
- Choisir une nouvelle mutuelle
- Accepter les termes et signer soit sur place soit en ligne les documents d’adhésion
- Transmettre soit directement soit en ligne tous les documents nécessaires (les informations personnelles,l’attestation d’assuré social ou la carte vitale, le RIB).
Que faire pour changer de complémentaire santé ?
Dans le cas où vous changez de mutuelle, votre nouvelle mutuelle peut prendre en charge la résiliation de votre ancienne mutuelle. Il est possible de changer de mutuelle soit chaque année soit dans certaines situations particulières.
CHANGER SA MUTUELLE SANTÉ À DATE D’ÉCHÉANCE DU CONTRAT
Le délai de contrat de mutuelle santé est de 1 an à compter de la signature. Après chaque année, vous pouvez résilier ce contrat. Il vous est possible de profiter de cette échéance pour résilier votre mutuelle. Dans le cas où vous voulez changer de mutuelle, votre assureur doit donner un avis d’échéance qui vous informe de la possibilité de résilier votre contrat minimum 15 jours avant la fin du préavis :
Si votre mutuelle vous informe dans les bons délais, vous êtes alors obligé de résilier votre contrat dans les délais indiqués par votre mutuelle.
Si votre mutuelle vous informe après la date limite mais avant la date d’échéance, vous avez alors 20 jours dès l’obtention de l’avis pour communiquer votre lettre de résiliation.
Si votre mutuelle ne vous informe pas, vous pouvez mettre un terme à votre contrat à tout moment.
CHANGER SA MUTUELLE SANTÉ EN COURS D’ANNÉE
Nombreuses situations donne le droit au bénéficiaire de la mutuelle de résilier sa mutuelle santé bien avant la date d’échéance comme :
- Un changement de situation professionnelle
- Un changement de domicile
- Un départ en retraite ou une cessation d’activité professionnelle.
- Un changement de régime ou de situation matrimonial
Le parcours de soins coordonnés et le médecin traitant
Le parcours de soins coordonnés est là pour permettre au patient de bénéficier d’un suivi médical efficace de la part de son médecin traitant. Il sert également à obtenir un meilleur remboursement. Afin d’en bénéficier, il est impératif d’avoir et de déclarer un médecin traitant.
La CMU qui fut mise en place a été remplacée par la PUMa (protection universelle maladie) depuis l’élaboration de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016. Par ailleurs, il y a des exceptions au parcours de soins en ce sens que vous n’êtes pas contraint de passer par un médecin spécialiste pour accéder à certaines spécialités comme la gynécologie ou la psychiatrie.
DÉFINITION D’UN PARCOURS DE SOINS
Le médecin traitant oriente l’assuré en cas de besoin en santé tout en étant en accord avec un autre médecin appelé médecin correspondant. Un courrier est alors rédigé par le médecin traitant et adressé à l’endroit du médecin spécialiste s’agissant de l’état de santé du patient.
Pour bénéficier du taux de remboursement qui est appliqué au parcours de soins, le patient devra alors présenter la lettre rédigée par le médecin traitant lors de sa visite chez le médecin correspondant. Tout en étant en accord avec l’assuré, le médecin correspondant informera le médecin traitant sur tout ce qui est nécessaire pour la bonne coordination des soins du patient.
AVONS-NOUS LE LIBRE CHOIX DE NOTRE MÉDECIN SPÉCIALISTE ?
D’après ce qui est légitime, le médecin traitant a pour rôle de recommander des patients aux médecins spécialistes selon les soucis de santé dudit assuré.
Exceptions au parcours de soins
Vous pouvez accéder à des spécialités vous permettant de consulter un médecin spécialiste dans l’immédiat sans passer par l’intermédiaire de son médecin traitant : on parlera alors d’exceptions au parcours de soins. Au cours de ces consultations, vous n’aurez aucune marge du ticket modérateur.
Si le patient veut une exception au parcours de soins, il doit avoir déclaré un médecin traitant.
EXCEPTION AU PARCOURS DE SOIN: LA GYNÉCOLOGIE
Vous pouvez avoir accès à des consultations chez le gynécologue sans avoir au préalable une prescription du médecin traitant. La gynécologie fait partie de l’exception au parcours de soins ; de ce fait il n’y a pas de frais supplémentaires sur le dépassement d’horaires. Ainsi, il y’a une prise en charge sur les actes ci-dessous :
- Des examens en clinique dans le domaine de la gynécologie
- Des actes de dépistage
- Des suivis et prescriptions face à la contraception
- Des suivis de grossesse (échographies, etc.)
Une femme enceinte a aussi le libre choix de consulter une sage-femme pour un excellent suivi gynécologique sans frais supplémentaires.
-Prescription et suivi d’une contraception
-IVG
Depuis le 1er avril 2016, il y a des remboursements à 100% sur les consultations, les échographies, les analyses…
AUTRES EXCEPTIONS AU PARCOURS DE SOINS
Plusieurs autres spécialités relèvent de l’exception au parcours de soins, parmi lesquels : Il y’a d’autres spécialités qui relèvent de l’exception au parcours de soins ; telles que :
- Chirurgiens-dentistes.
- Sages-femmes.
- Ophtalmologues pour prescrire et renouveler des verres correcteurs ou de lentilles, des dépistages ou suivi du glaucome.
- Psychiatres et neuropsychiatres dans la mesure où le patient a entre 16 et 25 ans.
- Laboratoires.
Le parcours de soins coordonnés c’est le fait d’avoir l’avis de votre médecin traitant en ce qui concerne votre suivi médical. Dans le cas où vous avez plus de 16 ans et que vous ne recourez pas au parcours de soins coordonnés, vous serez moins remboursé. À savoir : le parcours de soins ne prend pas en charge :
- La consultation d’une sage-femme
- La consultation d’un chirurgien-dentiste
- La consultation d’un ophtalmologue
- La consultation d’un gynécologue
- La consultation d’un stomatologue
- La consultation d’un psychiatre ou neuropsychiatre
Même si vous ne demandez pas l’avis de votre médecin traitant avant ces consultations, leurs remboursements se font normalement.
- Le parcours de soins coordonnés prend en charge
- Les consultations de votre médecin traitant
- Les consultations du remplaçant de votre médecin traitant
- Les consultations d’un médecin correspondant à la demande de votre médecin traitant
- Les consultations d’un médecin en cas d’urgence
- Les consultations d’un médecin alors que vous êtes loin de chez vous
- Les consultations d’un gynécologue, d’un ophtalmologue, d’un psychiatre, ou d’un stomatologue
- Les consultations d’un hôpital pour un problème de toxicomanie (tabac, drogues, alcool)
- Les consultations d’une structure de médecine humanitaire
- Les consultations d’un centre de planification ou d’éducation familiale
- Les consultations d’un généraliste installé depuis moins de 5 ans
- Les consultations d’un généraliste exerçant dans un centre de santé situé dans une zone déficitaire
- Les consultations d’un médecin pour donner suite au diagnostic d’une anomalie génétique chez un membre de votre famille
Les tâches principales du médecin traitant sont les suivantes :
- Assurer un 1er niveau de recours aux soins et coordonner le suivi médical
- Orienter dans le parcours de soins coordonnés
- Gérer le dossier médical
- Veiller à établir un protocole de soins pour une affection de longue durée
- Assurer une prévention personnalisée
Vous êtes totalement libre de choisir votre médecin traitant. Mais le choix d’un médecin traitant pour les enfants de moins de 16 ans est réservé à l’un de ces parents.
Le médecin traitant choisi peut-être généraliste ou spécialiste. Il se peut qu’il soit conventionné ou pas comme non conventionné. L’excrément de son métier peut être fait depuis son cabinet, un centre de santé, un hôpital ou par lui seul.
Étant donné qu’un médecin traitant est à votre disposition pour un suivi de soins, il peut alors être près de vous, être à l’endroit que vous exigez comme près de votre travail ou de votre domicile.
Il vous est autorisé de prendre le conciliateur de votre caisse primaire maladie (CPAM) dans la mesure d’un refus venant de votre médecin.
La déclaration de son médecin traitant est un processus qui peut se faire soit en ligne par le médecin soit par courrier.
Il n’existe pas de raison ni de justificatif pour changer de médecin traitant. Il vous est totalement permis de le faire et à tout moment.
Seulement que lorsque vous changez de médecin traitant, vous devez déclarer le nouveau en suivant les mêmes étapes que pour la désignation. En faisant cette déclaration, l’ancienne déclaration est automatiquement résiliée. Vous n’êtes pas obligé de prévenir votre ancien médecin traitant.