Le tiers payant est un dispositif pratique qui dispense l’assuré d’avancer tout ou partie des frais médicaux. Grâce à la carte Vitale, la télétransmission se fait automatiquement, et ce sont l’Assurance Maladie et la complémentaire santé qui règlent directement les professionnels de santé.
Ce système facilite l’accès aux soins, en particulier pour les familles modestes ou les personnes suivies pour des maladies chroniques. Mais le tiers payant s’adresse à toute la population, sous certaines conditions, et tend à se généraliser dans de nombreux établissements et cabinets médicaux.
Quels sont les avantages du tiers payant ?
Pas d’avance de frais pour les soins couverts
Traitement rapide et sécurisé via la carte Vitale
Accès facilité aux soins, surtout pour les plus fragiles
Moins de démarches administratives pour l’assuré
💡 Qui peut bénéficier du tiers payant ?
Le tiers payant est obligatoire dans certains cas, notamment :
Pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS)
En cas de soins liés à une affection de longue durée (ALD)
Pour les femmes enceintes (à partir du 6e mois)
En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle
Dans les autres situations, il peut être partiel (par exemple, vous ne payez que la part mutuelle) ou dépendre du professionnel de santé.
👩⚕️ Quels professionnels de santé pratiquent le tiers payant ?
De nombreux professionnels proposent le tiers payant, notamment :
Médecins généralistes et spécialistes
Pharmaciens
Laboratoires d’analyses
Radiologues
Certains kinésithérapeutes et infirmiers
Il est toujours conseillé de vérifier à l’avance si le praticien accepte le tiers payant, notamment en consultant son annuaire ou lors de la prise de rendez-vous.
🧾 Quels soins sont pris en charge ?
Le tiers payant s’applique sur tous les soins remboursés par l’Assurance Maladie, notamment :
Consultations médicales
Médicaments en pharmacie
Examens biologiques
Radiologies et imageries médicales
Soins infirmiers, kinésithérapie, etc.
La part mutuelle peut aussi être prise en charge si vous disposez d’une complémentaire santé compatible (notamment via une mutuelle d’entreprise ou la CSS).
Comment définir le tiers payant ?
TIERS PAYANT ET SÉCURITÉ SOCIALE
En absence du tiers payant, l’avance des frais médicaux est requise. Ce qui conduit à une facturation ou un bulletin de soins pris en compte par la Sécurité Sociale pour l’obtention du remboursement.
Après cela, le décompte doit être envoyé à la mutuelle pour le reste du défraiement.
Le tiers payant total (ou intégral) autorise le paiement total en avance sur les frais de santé. Mais dans le tiers payant partiel vous êtes seulement pris en charge sur les frais remboursés par l’ Assurance Maladie
Avec le tiers payant de la Sécurité Sociale vous bénéficierez de :
- La CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire).
- L’AME (Aide Médicale de l’État).
- L’ACS (Aide au paiement de la Complémentaire Santé).
- En cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle.
- Actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (en exemple, une mammographie réalisée pendant un dépistage du cancer du sein).
- Hospitalisation dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie telle que les cliniques mutualistes.
- D’une contraception si vous êtes mineur de plus de 15 ans et vous consultez un professionnel de santé.
- Si vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD).
- De l’assurance maternité.
LE TIERS PAYANT DE LA MUTUELLE SANTÉ
En cas de bénéfice du paiement à l’avance de frais de santé du tiers payant par votre mutuelle vous ne paierez que les frais qui ne peuvent être remboursés ni par votre mutuelle, ni par la Sécurité Sociale.
Vous ne payerez que le ticket modérateur (la différence entre les frais payés et le défraiement de la sécurité sociale). Ce dernier permet à votre mutuelle de prendre en charge le tout ou une partie des frais restants.
La carte vitale sera remise lors de la souscription du contrat mutuelle santé parce qu’elle permet de répertorier les assurés au contrat, mais aussi leurs garanties, les contacts importants mutuelle, et les identifiants (numéro de Sécurité Sociale et numéro d’assuré).
Les mutuelles suggèrent le tiers payant sur les frais de santé suivants :
Hospitalisation
Éventuellement sont accordés (une HAD, un forfait quotidien en fonction des contrats et une chambre particulière).
Une prise en charge des frais hospitaliers est demandée par la structure, dans le but de mettre en place le tiers payant auprès de la Sécurité Sociale et de la mutuelle.
Actes médicaux
On peut noter (les analyses, échographies, les radiographies). Le tiers payant de mutuelle peut également fonctionner dans les laboratoires au cas où, il est accepté par le professionnel de santé.
En cas de rejet, alors le ticket modérateur (la différence entre le montant demandé par le professionnel et la part remboursée par la Sécurité Sociale) doit être réglé.
À la pharmacie
Le pharmacien transmet le tarif des médicaments remboursés à la sécurité sociale. La Sécurité Sociale à son tour, donnera le montant du ticket modérateur à votre mutuelle.
Vous ne paierez que les médicaments non remboursés et chaque achat donne lieu à une franchise médicale de 0,50 € par boîte (et limitée à 50 € par an et par patient), qui reste à votre charge.
Trouver une mutuelle avec tiers payant
Il suffit de bien se renseigner durant la demande de devis pour trouver une excellente mutuelle avec tiers payant. Observez bien le descriptif des garanties, les niveaux des garanties et l’organisation des remboursements.
Il faudra résilier la mutuelle en cours avant de s’abonner à une autre. C’est pourquoi les assureurs proposent le plus souvent de prendre en charge toute la procédure.
La résiliation de la mutuelle n’a pas besoin de motifs bien précis deux mois avant la date d’échéance. Cela s’applique à travers l’envoi d’un courrier recommandé avec accusé de réception.
L’augmentation de la cotisation injustifiée (selon les formules vérifiées dans les conditions du contrat) ou une variation de votre situation peuvent rendre possible la résiliation de votre contrat de mutuelle santé.
Qu’est-ce que le tiers payant généralisé ?
Le tiers payant généralisé, qui devait initialement être rendu obligatoire pour tous les patients, a finalement été abandonné en 2017.
Cette réforme faisait partie du programme de François Hollande, qui souhaitait étendre à l’ensemble des assurés la possibilité de ne plus avancer de frais médicaux, y compris en dehors des cas spécifiques déjà couverts.
Mais à son arrivée au ministère de la Santé, Agnès Buzyn a renoncé à cette généralisation.
Elle a estimé que sa mise en œuvre était trop complexe administrativement pour les professionnels de santé, notamment les médecins libéraux, qui craignaient un allongement des délais de paiement et des complications techniques.
Obtenir une attestation de tiers payant ?
Il vous faudra présenter une attestation de tiers payant aux professionnels de santé au cas où vous avez un abonnement intégral de tiers payant.
Cette attestation permet d’être exempté de l’avance des frais sur la part affairée par l’Assurance Maladie et la mutuelle santé.
Pour obtenir votre attestation de tiers payant, il vous suffit de la télécharger via espace Almerys ou faire la demande afin de la recevoir par courrier. Il existe différents réseaux de tiers payant tels que :
- Le tiers payant SP Santé
- Le tiers payant I-santé
- Le tiers payant Viamedis
- Le tiers payant Almerys