Mutuelle santé et tiers payant

Le dispositif du tiers payant permet de payer à l’avance quelques frais médicaux grâce à la carte vitale. Le tiers payant traite rapidement les demandes, et sécurise les transactions. Les familles les plus modestes sont les principales bénéficiaires, mais l’ensemble de la population n’est pas exemptée.

Comment bénéficier du tiers payant; Quels sont les professionnels qui le pratiquent ; et quels soins sont pris en charge ?

Comment définir le tiers payant ?

Tiers payant et sécurité sociale


En absence du tiers payant, l’avance des frais médicaux est requise. Ce qui conduit à une facturation ou un bulletin de soins pris en compte par la Sécurité Sociale pour l’obtention du remboursement. Après cela, le décompte doit être envoyé à la mutuellepour le reste du défraiement.
Le tiers payant total (ou intégral) autorise le paiement total en avance sur les frais de santé. Mais dans le tiers payant partiel vous êtes seulement pris en charge sur les frais remboursés par l’ Assurance Maladie
Avec le tiers payant de la Sécurité Sociale vous bénéficierez de :
  • La CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire).
  • L’AME (Aide Médicale de l’État).
  • L’ACS (Aide au paiement de la Complémentaire Santé).
  • En cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle.
  • Actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (en exemple, une mammographie réalisée pendant un dépistage du cancer du sein).
  • Hospitalisation dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie telle que les cliniques mutualistes.
  • D’une contraception si vous êtes mineur de plus de 15 ans et vous consultez un professionnel de santé.
  • Si vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD).
  • De l’assurance maternité.

Le tiers payant de la mutuelle santé


En cas de bénéfice du paiement à l’avance de frais de santé du tiers payant par votre mutuelle vous ne paierez que les frais qui ne peuvent être remboursés ni par votre mutuelle, ni par la Sécurité Sociale. Vous ne payerez que le ticket modérateur (la différence entre les frais payés et le défraiement de la sécurité sociale). Ce dernier permet à votre mutuelle de prendre en charge le tout ou une partie des frais restants.
Le professionnel de santé verra et saura le montant du défraiement par la Sécurité Sociale si vous avez la carte Tiers payant de votre mutuelle. Le tiers payant par la complémentaire santé (dans le cas des remboursements des médicaments) ou soumis d’avance à une demande (prothèses dentaires) optique…) se fait automatiquement. La présentation de vos cartes, vitale et mutuelle, est nécessaire pour être bénéficiaire. La carte vitale sera remise lors de la souscription du contrat mutuelle santé parce qu’elle permet de répertorier les assurés au contrat, mais aussi leurs garanties, les contacts importants mutuelle, et les identifiants (numéro de Sécurité Sociale et numéro d’assuré).

Les actes pris en charge par les mutuelles tiers payant

Les mutuelles suggèrent le tiers payant sur les frais de santé suivants :

  • Hospitalisation : Éventuellement sont accordés (une HAD, un forfait quotidien en fonction des contrats et une chambre particulière). Une prise en charge des frais hospitaliers est demandée par la structure, dans le but de mettre en place le tiers payant auprès de la Sécurité Sociale et de la mutuelle.
  • Actes médicaux : On peut noter (les analyses, échographies, les radiographies). Le tiers payant de mutuelle peut également fonctionner dans les laboratoires au cas où, il est accepté par le professionnel de santé. En cas de rejet, alors le ticket modérateur (la différence entre le montant demandé par le professionnel et la part remboursée par la Sécurité Sociale) doit être réglé.
  • À la pharmacie : Le pharmacien transmet le tarif des médicaments remboursés à la sécurité sociale. La Sécurité Sociale à son tour, donnera le montant du ticket modérateur à votre mutuelle . Vous ne paierez que les médicaments non remboursés et chaque achat donne lieu à une franchise médicale de 0,50 € par boîte (et limitée à 50 € par an et par patient), qui reste à votre charge.

Refuser un médicament générique ou ne pas respecter le parcours de soins coordonné peuvent être des raisons de non application du tiers payant. Un médecin peut refuser le tiers payant, sauf si vous êtes bénéficiaire de la formule obligatoire.

Trouver une mutuelle avec tiers payant

Il suffit de bien se renseigner durant la demande de devis pour trouver une excellente mutuelle avec tiers payant. Observez bien le descriptif des garanties, les niveaux des garanties et l’organisation des remboursements. Il faudra résilier la mutuelle en cours avant de s’abonner à une autre. C’est pourquoi les assureurs proposent le plus souvent de prendre en charge toute la procédure.
La résiliation de la mutuelle n’a pas besoin de motifs bien précis deux mois avant la date d’échéance. Cela s’applique à travers l’envoi d’un courrier recommandé avec accusé de réception. L’augmentation de la cotisation injustifiée (selon les formules vérifiées dans les conditions du contrat) ou une variation de votre situation peuvent rendre possible la résiliation de votre contrat de mutuelle santé.

Qu’est-ce que le tiers payant généralisé ?

Le tiers payant généralisé a été abandonné en 2017 par la ministre de la santé Agnès Buzyn. François Hlilande prévoyait une généralisation obligatoire de tiers payant à tous les patients. Emmanuel Macron par contre, laisse les professionnels de santé décider du sort des bénéficiaires. Par conséquent, le tiers payant obligatoire concerne: (les bénéficiaires de la CMU-C, ayant été victimes d’un accident du travail …).

Obtenir une attestation de tiers payant ?

Il vous faudra présenter une attestation de tiers payant aux professionnels de santé au cas où vous avez un abonnement intégral de tiers payant. Cette attestation permet d’être exempté de l’avance des frais sur la part affairée par l’Assurance Maladie et la mutuelle santé.

Pour obtenir votre attestation de tiers payant, il vous suffit de la télécharger via espace Almerys ou faire la demande afin de la recevoir par courrier. Il existe différents réseaux de tiers payant tels que :

  • Le tiers payant SP Santé
  • Le tiers payant I-santé
  • Le tiers payant Viamedis
  • Le tiers payant Almerys
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