Définition du tiers payant

Le tiers payant est un système permettant aux personnes qui effectuent des consultations chez le médecin ou qui sont dans l’obligation d’acheter des médicaments de ne pas avoir de frais à avancer.

De ce fait, quelles sont les personnes qui peuvent bénéficier du tiers payant ?

Le tiers payant, c’est quoi ?

Normalement, lors d’une consultation chez un spécialiste de santé qu’il soit médecin traitant, généraliste, spécialiste, etc, ou encore lors de l’achat de médicament, le malade doit payer la totalité des dépenses médicales.

Si la personne en question bénéficie du tiers payant, elle est alors dispensée de toute avance de frais chez le praticien ou le pharmacie.

Dans ce sens, il existe 2 modes de tiers payant notamment :

  • Le tiers payant intégral appelé aussi tiers payant total : dans ce cas, le malade n’a pas de frais à avancer pendant une consultation chez un médecin ou encore lors de l’achat de médicaments ;
  • Le tiers payant partiel : le malade doit payer le montant relatif au ticket modérateur et aux participations forfaitaires relatives à quelques prestations de santé.

Le tiers payant et participations relatives aux dépenses médicales

Les personnes qui bénéficient du tiers payant doivent tout de même payer des participations forfaitaires relatives aux frais médicaux tels que :

  • participation forfaitaire de 1 € ;
  • forfait hospitalier ;
  • franchise médicale pour les médicaments ;
  • actes paramédicaux ;
  • transports sanitaires, etc.

S’il s’agit d’un tiers payant intégral, la récupération de cette somme par l’assurance maladie est alors établie à travers des prélèvements sur les prises en charge ultérieures. Sinon, le règlement de ces sommes peut être directement effectué par le malade.

Une mutuelle tiers payant, c’est quoi ?

Dans le cas d’un tiers payant partiel, le reste à charge du malade est alors le montant relatif au ticket modérateur. En effet, le remboursement de ce dernier peut être établi par une mutuelle santé, et ce en fonction des garanties souscrites pour un contrat de complémentaire santé.

Il existe quelques mutuelles santé qui proposent aussi le tiers payant afin d’épargner à leurs assurés toute avance de frais. Dans ce cas là, nous parlons de mutuelles tiers payant.

Dans quels cas a-t-on droit au tiers payant ?

Tiers payant obligatoire

Dans ce cas, l’application du tiers payant se fait de façon automatique pour toute personne qui bénéficie de :

  • la couverture maladie universelle obligatoire (CMU-C) ;
  • l’Aide médicale de l’État (AME) ;
  • l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS).

Le tiers payant relève aussi du droit des malades qui sont :

  • atteints d’une affection de longue durée (ALD) ;
  • victimes d’un accident de travail ;
  • victimes d’une maladie professionnelle ;
  • hospitalisés dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie.

De plus, les personnes suivantes sont aussi concernées par le tiers payant obligatoire :

  • qui bénéficient d’actes de prévention suite à un dépistage organisé: cancer du sein, cancer colorectal, etc ;
  • qui bénéficient de l’assurance maternité.
  • qui sont âgées de plus de 15 ans et qui consultent un professionnel de santé dans le cadre de la contraception.

Tiers payant facultatif

Suite à des conventions avec l’assurance maladie, un malade peut bénéficier du tiers payant lorsqu’il s’agit de :

  • délivrance par le pharmacien de médicaments pris en charge par la Sécurité Sociale ;
  • examens et soins qui sont dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales ;
  • consultation de votre médecin traitant (dans le cas de difficultés financières, etc).

A partir du 1er juillet 2016, l’application du tiers payant par les professionnels de santé est devenue possible pour :

  • les patients qui souffrent d’une ALD ;
  • les femmes enceintes.

Comment peut-on bénéficier du tiers payant ?

La présentation de la Carte vitale ou de l’attestation d’ouverture des droits à l’Assurance maladie est nécessaire afin d’être dispensé de l’avance de frais accordée par le tiers payant.

Dans le cas de changement de situation (tomber enceinte, malade en ALD, etc), vous êtes tenu de mettre à jour votre Carte vitale.

Dans le cas d’un tiers payant facultatif de l’assurance maladie, le tiers payant de la complémentaire santé peut alors intervenir. Dans cette situation, le malade doit présenter une carte de mutuelle santé complémentaire valide.

En effet, il s’agit d’un document justificatif qui comporte les garanties qui vous donnent droit au tiers payant ainsi que les personnes qui peuvent en bénéficier.

Les désavantages du tiers payant

L’application du tiers payant comporte quelques limites telles que :

  • A partir 2007, et dans le cas de refus de médicament générique à la place d’un médicament original, le pharmacien peut alors ne pas accepter l'application du tiers payant ;
  • Dans le cas du non respect du parcours de soins coordonnées, il n’est pas possible d’appliquer le tiers payant sauf dans le cas d’une urgence médicale.

Dans les 2 situations, le malade doit tout de même avancer les frais relatifs aux médicaments ou consultation.

La prise en charge par la mutuelle santé et la Sécurité Sociale sera effectuée par la suite.

La généralisation du tiers payant, c’est quoi ?

Pendant une consultation chez un médecin, la généralisation du tiers payant permet au patient tout avance de frais. En effet, la complémentaire santé et l’assurance maladie sont celles-ci qui s'occupent directement du versement des montants dus aux professionnels de santé.

A partir du 1er janvier 2017, il est possible pour les médecins de proposer le tiers payant à partir de la part prise en charge par l’assurance maladie à tous les malades.

Il s’agit en effet d’un dispositif facultatif et qui dépend du praticien lui-même.

Pour conclure, le tiers payant évite toute avance de frais pendant une consultation chez un médecin ou lors de l’achat de médicaments chez un pharmacien.

En revanche, cette dispense ne se fait pas de façon automatique auprès de la Sécurité Sociale. La souscription à une mutuelle tiers payant s’avère alors nécessaire.

Afin de trouver une mutuelle santé qui propose un dispositif pareil, il serait nécessaire de comparer les contrats de complémentaire santé en ligne.

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