Qu'est-ce que l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM)?

Assurer l’accessibilité aux soins à tous les malades (même à ceux n’ayant pas de moyens élevés) est la priorité du dispositif médical français. L’une des fonctions attribuées à l’Assurance Maladie est la réduction des dépassements d’honoraires faits par les médecins. Afin de réguler cela, des systèmes médicaux pratiques comme l'OPAM et OPTAM-CO ont été créés. Cependant, ces systèmes sont-ils accessibles à tous ? Nous vous présentons ces nouveaux contrats permettant d’accéder aux traitements.

Que signifie OPTAM – OPTAM CO ?

Établi en remplacement du contrat d’accès aux soins (CAS) qui était un contrat entre les médecins officiels du secteur 2 et l’assurance maladie : l’OPTAM est un dispositif qui permet de maîtriser la grille tarifaire pratiquée par certains spécialistes de la médecine. Le but de l’OPTAM, est d’octroyer des remboursements par la mesure supplément honoraires des malades. Le contrat de l’OPTAM dépend de l’engagement du médecin, et celui-ci se renouvelle chaque année :

  • Ce contrat est uniquement pour les professionnels de santé du secteur 2 ;
  • L’OPTAM-CO implique les experts de la chirurgie ou de la gynécologie-obstétrique du secteur 2.

En référence des prix du secteur 1, les médecins qui ont signé l’option prix du contrat(OPTAM), sont obligés de ne pas excéder le taux moyen de 100% du dépassement d’honoraires. Ce pourcentage étant calculé par l’assurance maladie selon en se basant sur l’activité des 3 années précédentes.

Bon à savoir : Les détenteurs de la CMU-C et de l’ACS sur présentation de leur certificat sont exemptés des frais du dépassement d’honoraires.

Qu’est-ce qu’un médecin OPTAM ?

Un médecin ayant signé le contrat de l’OPTAM doit impérativement exercer en en mesurant l’excédent des honoraires. De ce fait, conformément aux prix du secteur 1, le médecin qui a signé l’option prix du contrat(OPTAM), est obligé de ne pas excéder le taux moyen de 100% du dépassement d’honoraires. Ce pourcentage étant calculé par l’assurance maladie selon en se basant sur l’activité des 3 années précédentes. Hormis les malades du CMU ou ACS dont la couverture est totale, Assurance Maladie rembourse aux mêmes taux, c’est-à-dire à 70%.

Médecin généraliste Tarif de la consultation Taux de remboursement
Conventionné secteur 1 30 € 70 %
Conventionné secteur 2 adhérant à l’OPTAM 60 € 70 %
Conventionné secteur 2 non adhérent à l’OPTAM Honoraires libres 70 %
Conventionné secteur 1
Tarif de la consultation
30 €
Taux de remboursement
70 %
Conventionné secteur 2 adhérant à l’OPTAM
Tarif de la consultation
60 €
Taux de remboursement
70 %
Conventionné secteur 2 non adhérent à l’OPTAM
Tarif de la consultation
Honoraires libres
Taux de remboursement
70 %

Comment faire pour reconnaître un médecin OPTAM ?

Plusieurs manières vous permettent de distinguer un médecin signataire l’OPTAM notamment :

  • Premièrement vous pouvez visiter le site Ameli ; qui vous propose une liste complète ces professionnels de santé ;
  • Secondement vous questionner directement votre médecin afin de notifier s'il est signataire de ce contrat.

Il est impératif d’être pris en charge par une mutuelle que votre professionnel de santé soit de l’OPTAM ou pas. Pour sélectionner une mutuelle couvrant les tarifs excessifs en relation avec les dépassements d’honoraires, nous mettons à votre disposition notre comparateur qui vous permettra de choisir parmi les meilleures propositions du marché.

Conventionné secteur 2 avec OPTAM : comment cela fonctionne?

Un professionnel de santé pratiquant dans le secteur 2 de fixer ses frais selon son bon vouloir. Dans le cas où les prix sont élevés par rapport à ceux de la Sécurité sociale, le reste à charge est payé par le client et sa complémentaire. Cependant, si c’est un professionnel du secteur 2, il est obligé de ne pas excéder le taux moyen de 100% du dépassement d’honoraires en référence aux prix du secteur 1.
Par conséquent, le prix pour la consultation de ce médecin OPTAM n’excède pas 60 €. Hormis les malades du CMU ou ACS dont la couverture est totale, l'Assurance Maladie remboursera à 70%.

Le médecin signataire en secteur 2 avec OPTAM-CO est chirurgien ou gynécologue-obstétricien. Par opposition au contrat de l’OPTAM, les médecins spécialistes pourront faire partie en ayant effectué un minimum de 50 actes. En consultant un médecin du secteur 2 OPTAM, vous pourrez sélectionner parmi une pluralité de professionnels de santé tout en réduisant le reste à charge.

Comment localiser un médecin adhérent OPTAM ?

Il très souvent difficile de trouver un médecin faisant preuve de contrôle d’honoraires proche de notre lieu de résidence ; c’est la raison pour laquelle les services de l’OPTAM vous permettent de profiter des frais de consultation limité avec les professionnel de santé du secteur

Comment faire pour avoir une des médecins de l’OPTAM ?

Pour trouver facilement la liste des professionnels de santé ayant adhérés à l’OPTAM, l’annuaire santé du site Ameli vous la fournit. La possibilité vous est offerte de faire des recherches géo-localisées et ils sont classés selon la spécialité des médecins. Un professionnel de santé de l’OPTAM sera reconnu à partir du filtre de recherche «Honoraires avec dépassements maîtrisés». La liste est aussi disponible à travers l'application Ameli pour téléphone. Enfin demandez directement à votre soignant en consultation ou via téléphone s’il est conventionné par l’OPTAM.

Quelle distinction y a-t-il entre un médecin OPTAM ou non OPTAM ?

La maîtrise des tarifs de consultation est ce qui fait la distinction majeure entre un professionnel de santé de l’OPTAM et celui qui n’appartient pas à ce contrat. Se référant aux prix pratiqués au secteur 1, les médecins de l’OPTAM du secteur 2 ne doivent pas excéder un taux moyen de 100% du dépassement d’honoraires, ce pourcentage étant calculé selon l’activité des 3 années précédentes. L’assurance maladie et la mutuelle remboursent bien les clients des médecins de l’OPTAM, OPTAM-CO parce qu’ils contrôlent mieux leur dépassement d’honoraires. La consultation d’un médecin non OPTAM entraîne une hausse de votre reste à charge et il est possible que vous soyez non-remboursé par votre complémentaire santé.

Les remboursements de dépassement d’honoraires sont garantis uniquement pour des visites chez un médecin de l’OPTAM tandis que hors OPTAM, si le contrat avec votre complémentaire n’est pas un contrat responsable, le dépassement d’honoraires reste non-remboursable.

Demandez un rappel