Présentation de ticket modérateur

La Sécurité sociale est la préoccupation de tout citoyen et vous participez, notamment, à chacun de vos frais de santé. La moitié des frais restant à votre charge est appelée « ticket modérateur ». Votre complémentaire santé peut couvrir une partie ou la totalité.

Le ticket modérateur, c’est le reste des frais de santé que l’assurance maladie ne prend pas en charge. Appelé « reste à charge », ce dernier est pris en charge partiellement ou totalement par les mutuelles santé selon les termes du contrat souscrits. Le ticket modérateur tient compte de l’ensemble des dépenses liées à la santé que rembourse l’assurance maladie. C’est très souvent le cas des dépenses liées aux examens de radiologie, analyses de biologie médicale, achats de médicaments prescrits par un docteur.

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est la part qui reste à votre charge lors du règlement de vos frais de santé une fois que l’Assurance Maladie a réglé sa part. Il existe depuis la mise en place de la Sécurité sociale, et est valable sur tous les frais de santé remboursables : que ce soit, consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc.
Le pourcentage du ticket modérateur est différent en fonction de :

  • la nature du danger (invalidité, maternité, maladie, accident du travail/maladie, professionnelle) ;
  • le traitement ou l’acte ;
  • le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
  • Par exemple,pour une consultation chez le médecin :
    1. Vous allez consulter votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en département 1. Le prix de la consultation qui permet de base au remboursement est de 25 €.
    2. En plus de ce montant, l’Assurance Maladie vous restitue 70 %, soit 17,50 €.
    3. Le prix du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,50 €.
    4. En outre, vous devrez payer 1 € au titre de la participation forfaitaire.
    5. Votre reste à charge total s’élève donc à 7,50 € + 1 €, soit 8,50 €.
  • Par exemple,pour une boîte de médicaments :
    1. Vous disposez d’une ordonnance vous prescrivant des soins aux antibiotiques à 7,95 € la boîte.
    2. En plus de ce montant, l’Assurance Maladie vous restitue 65 %, soit 5,17 €.
    3. Le prix du ticket modérateur est alors de 35 %, soit 2,78 €.
    4. Cependant, vous devrez régler le montant de 0,50 € au titre de la franchise médicale.
    5. Votre reste à charge total s’élève donc à 2,78 € + 0,50 €, soit 3,28 €.

Prise en charge du ticket modérateur par une complémentaire santé

Quand vous disposez d’une complémentaire santé, elle pourrait couvrir tout ou partie du ticket modérateur si le contrat auquel vous avez souscrit le prévoit. Parmi la plupart des tableaux de garanties, le ticket modérateur est représenté par l’abréviation «TM». Si sur ce tableau il est inscrit «BR», il est question de la base de remboursement de l’Assurance Maladie qui contient le ticket modérateur.

Vous souhaitez disposer de plus d’informations, renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé. De plus, le ticket modérateur est totalement pris en charge si vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ex ACS).

Dans le cas où vous êtes incarcéré, le ticket modérateur est pris en charge par l’État.

Exonération du ticket modérateur

Les cas d’exonération du ticket modérateur permettent aux personnes ayant souscrit une assurance d’accéder aux soins de santé en cas de déficit financier. L’Assurance maladie couvre jusqu’à 100% des dépenses qui s’avèrent être très lourdes. De ce fait, selon les critères établis par la Sécurité sociale, un taux de 100% s’applique. Il s’agira ainsi :

  • Des dépenses remboursables liées aux frais de santé ; tels que des soins pharmaceutiques, des analyses, des examens et tests en laboratoires. Elles sont comptabilisées dès le commencement du 6ème mois de grossesse jusqu’au 1er jour après l’accouchement.
  • Des frais liés à l’hospitalisation et aux soins fournis aux nouveau-nés durant le premier mois après leur naissance.
  • Des dépenses liées aux accidents de travail ou à des affections professionnelles.
  • Des soins de longue durée que vous devez suivre nécessitent une masse budgétaire.
  • Des traitements médicaux sur des personnes considérées comme étant invalide légalement.
  • Des analyses en laboratoire dont le but serait un dépistage sérologique du VIH SIDA et de l’hépatite C.
  • Des frais liés aux avortements précoces.
  • Des moyens contraceptifs pour les adolescents de moins de 15 ans.
  • Des soins dentaires pour les moins de 6 ans.
  • Des dépenses liées à l’hospitalisation et l’hébergement durant votre séjour hospitalier.
  • Les dépenses des personnes qui bénéficient de la législation des pensions militaires d’invalidité.

Dans la mesure où vous aimeriez disposer de plus d’informations, vous pourrez vous rapprocher de votre Assurance. Toutefois, il faudra noter que :

  • Le ticket modérateur ne prend pas en compte les dépassements d’honoraires. En effet, votre Assurance maladie ne couvrira jamais ce critère. Cependant il y a une possibilité que le dépassement d’honoraires soit pris en compte ; du fait qu’en souscrivant votre complémentaire santé vous ayez mentionné qu’elle devra prendre en charge de ce critère.
  • Vous ne ferez pas d’avancement d’argent pour vos soins de santé qui vous seront remboursés par votre Assurance ; en cas de tiers payant. Vous ne paierez que le ticket modérateur.
  • Les franchises et les frais de forfait de 1 euro sont considérés comme étant des participations solidaires ne faisant pas partie du ticket modérateur mais s'y adjoignent. La complémentaire santé ne les couvre pas.

Le cas de majoration du ticket modérateur

Dans la mesure où vous ne respectez pas les parcours de soins qui vous ont été coordonnés, vous ne bénéficierez pas d’un remboursement favorable sur vos consultations et votre ticket modérateur sera majoré. Autrement dit :

  • Dans la mesure où vous n’avez pas déclaré votre médecin traitant ;
  • Si vous allez consultez un autre médecin autre que celui-ci sans son autorisation.

C’est le cas, par exemple si vous allez consultez un médecin étant conventionné et appartenant au secteur 1 sans au préalable l’avoir déclaré le médecin traitant.

  • Vous ne percevrez qu’un remboursement de 30% sur vos dépenses en consultation aulieu de 70% ;
  • Le montant du ticket modérateur sera établis à 17,50 euros ;
  • Vous réglerez toujours 1 euro pour la participation forfaitaire ;
  • La sommation de ces dépenses sera à votre charge.

Vous pouvez vous renseigner auprès de votre mutuelle santé pour tout complément d’informations. Toutefois, il faut nécessairement noter que les frais qui viennent en plus sur le ticket modérateur dus au non-respect du parcours de soins qui vous a été administré ne sont pas pris en charge par votre complémentaire santé.

Qu’en est-il des dépassements d’honoraires et du tarif de convention ?

Une partie des dépenses de santé comme l’achat des médicaments ou encore la consultation est gérée par l’Assurance maladie. L’assurance maladie rembourse ces dépenses en tenant compte d’un tarif de convention (taux évalué sur une base de remboursement).

Les tarifs des actes médicaux sont gérés par des conventions. Ces dernières sont certifiées par la Sécurité Sociale et par des professionnels de santé. Le calcul des remboursements des dépenses de santé se fait grâce à ces tarifs conventionnés.

Il peut arriver qu’un professionnel de santé exerce un tarif qui est supérieur au tarif de convention requis. C’est dans cette situation qu’on relève le sujet de dépassements d’honoraires. Cependant, il est à retenir que l’assurance maladie ne prend pas en charge ces déplacements d’honoraires.

L’assurance maladie : taux de remboursement

Le taux de remboursement est un pourcentage évalué en fonction du tarif de convention qui permet de calculer le montant exact du remboursement de la sécurité sociale. Ce taux est variable en fonction de :

  • La nature du risque (maternité, maladie, invalidité, maladie professionnelle ou accident du travail)
  • L’acte ou du traitement
  • Du respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Quelle est la part de responsabilité de la mutuelle santé en ce qui concerne le ticket modérateur ?

Le remboursement de votre mutuelle santé pour tout ce qui concerne le ticket modérateur dépend des garanties souscrites. La mutuelle santé la moins performante, doit au moins prendre en charge le ticket modérateur. En effet, c’est à votre mutuelle de prendre en charge la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la sécurité. Ainsi, en cas d’actes non remboursés par la sécurité sociale ou en cas de dépassements d’honoraires, c’est à vous de le prendre en charge.

Dans le cas où vous avez une mutuelle intermédiaire ou haut de gamme, vous aurez droit au remboursement des dépassements d’honoraires et au remboursement du ticket modérateur selon les garanties du contrat souscrites. Les mutuelles santé ne remboursent pas les franchises médicales et les participations forfaitaires.

Relation entre la mutuelle santé, le tiers-payant et le ticket modérateur

Il vous est permis de ne pas avancer les frais médicaux si vous bénéficiez d’un tiers-payant. La plupart des mutuelles santé envisage cette possibilité car ça vous permet de ne rien dépenser et de laisser votre mutuelle s’en charger.

Le tiers-payant prend en considération les analyses médicales, la pharmacie, les auxiliaires médicaux et bien d’autres. Néanmoins, en ce qui concerne le tiers-payant de l’hospitalisation, l’optique et le dentaire, il est nécessaire d’avoir bien avant une autorisation de votre mutuelle.

Comparer les mutuelles santé

La plupart des mutuelles remboursent le ticket modérateur, ainsi que les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de santé avec des meilleures offres de garanties. Les comparateurs en ligne vous aideront à souscrire aux propositions les plus adaptées à votre situation.

Exemples de remboursement du ticket modérateur

Exemple 1 : Consultation de médecin généraliste

Si votre médecin est généraliste conventionné (secteur 1) vous payerez 25€ en respectant le parcours de soin. 70% (17,50€) vous sera remboursé par la mutuelle ; 30% (7,50€) pris en charge par le ticket modérateur et 1€ au titre de la participation forfaitaire.
Votre reste à charge total sera donc de 7,50 € + 1 €, soit 8,50 €.

Exemple 2 : achat de médicaments

Si vous avez une ordonnance aux antibiotiques à 7,95€ la boîte, l’Assurance vous remboursera 65% du montant (5,17€) en fonction du taux de remboursement. Le ticket modérateur 35% (2,78€) et 0,50€ au titre de la franchise médicale. 2,78 € + 0,50 €, soit 3,28 € constituent votre reste à charge (en fonction du niveau de garanties choisi).

Dans quelles situations parle-t-on de majoration du ticket modérateur ?

Le pourcentage de remboursement de l’assurance maladie sera abrégé, votre ticket modérateur sera également valorisé sous condition d’irrespect du parcours de soins coordonné et ceci implique :

  • La non-notification d’un médecin traitant ;
  • La consultation d’un médecin secondaire, sans l’accord et la recommandation de votre médecin traitant sauf pour les services tels que : la gynécologie, l’ophtalmologie, la stomatologie et la psychiatrie où vous êtes autorisé à consulter immédiatement d’autres spécialistes de santé.

Illustration d’une consultation hors du parcours de soins coordonné

Sans la déclaration d’un médecin traitant, si vous vous faites diagnostiquer par un médecin généraliste conventionné pratiquant au secteur 1 alors : La sécurité sociale vous remboursera uniquement 30% (à défaut de 70%) du prix de la consultation soit 7,50 €. A la place 7,50 € la somme du ticket modérateur sera 17,50 €. Vous êtes obligé de régler un 1 € au titre de participation à prix convenu. Votre dépense personnelle sera de 18,50 € qui équivaut à 17,50 € +1€.
Les mutuelles santé ne couvrent pas la majoration du ticket modérateur en raison d’irrespect du parcours de soins obligatoires.

Peut-on parler d’exonération du règlement du ticket modérateur ?

Évidemment, plusieurs cas vous exemptent du ticket modérateur. Dans ces différents cas, on parle de couverture entière de la sécurité sociale. Cela signifie que dans la limite des prix conventionnés, la sécurité sociale vous rembourse immédiatement.

Dans les cas qui suivent vous êtes exonéré des :

  • tarifs de santé qui sont remboursés en prenant en compte le premier ;
  • jour de la grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement ;
  • tarifs d’hospitalisation avec aussi les traitements et soins dispensés ;
  • s’agissant des nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance ;
  • tarifs des traitements qui sont liés à un sinistre du travail ou à une pathologie professionnelle ;
  • tarifs des traitements dus d’une Affection de Longue Durée (ALD) ;
  • tarifs concernant les examens de laboratoire relatif au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C ;
  • tarifs en relation avec IVG ;
  • tarifs des analyses de prévention bucco-dentaire pour des enfants ayant 6 ans et plus.
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