Contrat de mutuelle santé responsable et solidaire

Un contrat mutuelle santé est dit «responsable et solidaire» quand la sélection médicale est absente lors de la souscription et aussi quand le prix des cotisations ne change pas selon l’état de santé de l’assuré. Nous vous expliquons tout sur le contrat de mutuelle santé responsable et solidaire ci-dessous.

Qu’est-ce qu’un contrat « responsable » ?

Il consiste fondamentalement à encadrer les remboursements de santé de niveau 2 (= mutuelle ou complémentaire santé ), seulement après le remboursement de la Sécurité Sociale (= niveau 1 par l’assurance maladie ) dans la persistance du cheminement de soins coordonné. En cas de non-respect du cheminement de soins coordonné, tout comme l’assurance maladie, la mutuelle également ne vous prendra pas convenablement en charge. Les contrats responsables ont été créés en 2005 afin de pousser les assurés à honorer le cheminement de soins combiné pour éviter le changement de l’assurance maladie. Il concerne les contrats d’assurance santé (individuel, collectif, Travailleurs Non-Salariés – TNS ). Depuis le 31 décembre 2017, tous les contrats en cours et à souscrire doivent être «responsables».

Conditions pour une mutuelle labellisée «contrat responsable»


Un contrat de mutuelle santé est tenu comme «responsable», lorsqu’il a des obligations et des interdictions en termes d’allocations de santé :

  • Une bonne prise en charge fait office de garant du contrat lorsque les coûts de santé sont effectués dans l’encadrement du cheminement de soins. Le ticket modérateur couvre à 100 % : la Sécurité Sociale rembourse 70 % de la base de remboursement dans ce cas Pour les défraiements des consultations médicales généralistes ou spécialistes. La mutuelle rembourse au minimum 30 % de la base de la Sécurité Sociale ;
  • Le qualificatif « responsable », n’oblige pas la mutuelle à prendre en charge la participation forfaitaire de 1 €, appliquée sur quelques dépenses de santé
  • La prise en charge du défraiement de 2 actes de prévention, qui peuvent être :
      Dentaire : pour la prévention des caries (des moins de 14 ans) ou le détachement effectué en deux séances maximums
      Localisation de trouble du langage chez l’enfant de moins de 14 ans : Le thérapeute traitant peut exiger un bulletin du langage oral et/ou d’aptitude à l’acquisition du langage écrit fait par un orthophoniste
      Quelques dépistages (sur exigence du thérapeute traitant): Hépatite B, troubles de l’audition pour les individus de plus de 50 ans, ostéoporose pour les femmes de plus de 50 ans et pour tous les 6 ans

Qu’est-ce qu’un contrat responsable et solidaire ?

Votre mutuelle peut-être «responsable» et «solidaire». L’assureur vous suggérera son contrat complémentaire santé lors de la mise en place de votre contrat qui n'exige nullement de questionnaire médical.

Les contrats responsables et solidaires apportent des avantages fiscaux non négligeables :

  • La Taxe de Solidarité complémentaire (ou TSA), effectuée sur tous les contrats santé passe de 20,27% à 13,27% (cela influence le tarif de l’allocation)
  • Pour les contrats collectifs d’entreprise, l’employeur bénéficie se libère des charges sociales pour les allocations qu’il verse (dans la limite d’un plafond)
  • Les allocations payées par le gérant Travailleur Non Salarié (TNS), sont décomptés des bénéfices industriels et commerciaux (BIC)
  • Pour les salariés, l’allocation de la mutuelle entreprise chez les salariés versée par lui peut être retirée de son revenu imposable (dans la limite d’un plafond)

Souscription à une mutuelle «contrat responsable et solidaire»

Pour accéder aux meilleurs remboursements il est nécessaire de trouver une mutuelle responsable et solidaire afin de bénéficier d’avantages fiscaux du dispositif d’offre. Vérifiez que les mutuelles indiquent être «responsables et solidaires» et que leurs devis répondent à vos besoins et à votre budget avant de souscrire.

Comment changer de complémentaire santé ?

Les étapes de souscription permet d’adhérer à une nouvelle mutuelle (la signature des documents d’adhésion afin d’apporter à l’assureur tous les documents mutuelle santé nécessaires «attestation d’assuré social ou carte vitale,informations personnelles, RIB…»). Votre nouvel assureur peut vous aider à résilier votre mutuelle santé.

Changer de complémentaire santé à échéance du contrat


La validité du contrat de mutuelle santé dure un an dès le moment où vous le signez. Votre assureur doit vous faire parvenir un avis échéance qui vous aidera à résilier votre mutuelle si besoin au moins 15 jours avant la fin du préavis.

  • Vous êtes prévenu dans les bons délais par votre mutuelle : Vous devez résilier votre contrat dans les délais indiqués
  • Vous êtes prévenu par votre mutuelle avant la date d’échéance : Dès la réception d’avis sur l’envoi de votre lettre de résiliation
  • Votre mutuelle ne vous informe pas : La résiliation de votre contrat peut avoir lieu à tout moment

Changer de mutuelle santé en cours d’année


La résiliation de la mutuelle santé peut avoir des causes exceptionnelles sans attendre la date d’échéance :

  • une altération de domicile
  • une altération de situation professionnelle
  • une altération de régime ou de situation matrimoniale
  • un début en retraite ou une interruption d’activité professionnelle

Qu’est-ce qu’un contrat santé responsable et solidaire ?

Un contrat d’assurance santé responsable est un contrat qui a pour but principal d’amener l’assuré à pratiquer des comportements raisonnables notamment savoir quand et comment faire le bon choix d’un médecin traitant et comment respecter la procédure de ses soins coordonnés. Ce genre de contrat accorde non seulement une réduction de taxe allant de 20,27 % à 13,27 % mais accorde aussi aux professionnels indépendants une possibilité de bénéficier d’une fiscalité qui les avantages comme dit la loi Madelin.
Il existe des limites pour le remboursement que le contrat santé doit tenir compte afin d’être responsable. Si le contrat santé ne tient pas compte des plafonds de ces garanties, alors il n’est pas responsable.

Quel contenu dans un contrat responsable et solidaire ?

Quand un organisme fixe ses cotisations en ne tenant pas compte de l’état de santé des individus couverts et ne cherche pas à collecter des informations pour les complémentaires santés individuelles, il est alors vu comme un contrat nommé par la loi de « solidaire ». Quand une garantie santé se livre au respect de la procédure des soins coordonnées de l’assuré par le médecin traitant, elle est alors qualifiée de « responsable » par la loi.

Pour compléter les obligations, la garantie doit également rembourser :

  • Le ticket modérateur (c’est ce qui reste de la soustraction entre la base de remboursement et la somme versée par l’assurance maladie obligatoire) de toutes les dépenses de santé faite par l’assurance maladie obligatoire hormis les dépenses liées au cure thermale, à l’homéopathie et aux médicaments à faible montant.
  • La totalité du forfait journalier hospitalier. De plus, elle devra rembourser la participation forfaitaire des actes lourds. Cependant, ce remboursement n’a pas lieu et abandonné à l’assuré si les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé sont assez coûteux.
  • Les soins prothétiques dentaires et aides auditives ainsi que les équipements optiques faisant originaire d’une liste réglementée 100% Santé ; à hauteur des Prix Limites de Vente (PLV) ou des honoraires limites de facturation (HLF)

Aussi, la garantie a obligation de respecter les lois légales de renouvellement des équipements :

  • Dans le domaine de l’optique, dès l’obtention du dernier équipement, il est obligé d’attendre pendant une période de 2 ans pour les adultes et pour les enfants de plus de 16 ans avant d’obtenir un nouvel équipement sauf s’il est autorisé d’avoir recours à un renouvellement anticipé par la réglementation.
  • Dans le domaine des aides auditives : dès l’obtention du dernier équipement, il est obligé d’attendre pendant une période de 4 ans avant d’obtenir un nouvel équipement. La garantie pour les lunettes et les aides auditives obéit à des limites de contrat responsable fixées par la loi.

Elle a même des plafonds dans en ce qui concerne les dépassements d’honoraires des médecins. En outre, elle refuse de rembourser :

  • Les dépassements causés par le non-respect de la procédure de soins
  • Les participations forfaitaires de 1€ qui s’appliquent souvent aux consultations et à certains examens médicaux
  • Les franchises s'appliquent sur les charges de transport, de médicaments et des actes paramédicaux.
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