Mutuelle santé et contrat responsable et solidaire
Un contrat mutuelle santé est dit «responsable et solidaire» quand la sélection médicale est absente lors de la souscription et aussi quand le prix des cotisations ne change pas selon l’état de santé de l’assuré. En matière de mutuelle santé, peut-être vous a-t-on déjà parlé de contrat responsable ? Si ce terme est devenu de plus en plus familier, sa définition reste cependant une ambiguïté pour beaucoup d’entre vous. Nous vous expliquons ce qu’est un contrat de complémentaire santé responsable et ce que cela implique pour vous.
Qu’est-ce qu’un contrat « responsable » ?
C’est en 2005 que la complémentaire santé responsable a été créée. L’objectif était d’inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés, mais aussi de leur offrir une meilleure protection. Depuis le 31 décembre 2017, tous les contrats signés sont des contrats responsables .
Parcours de soins coordonnés
Pour mémoire, le parcours de soins coordonnés permet un meilleur suivi médical. C’est aussi une solution pour réduire les dépenses de l’assurance maladie en vous empêchant de prendre des rendez-vous chez des spécialistes qui ne seraient peut-être pas utiles aux yeux du médecin traitant.
Ce parcours impose aux patients de prendre rendez-vous chez leur médecin qui déterminera si des examens complémentaires sont nécessaires. Il existe toutefois des exceptions. Des spécialistes tels que les gynécologues ou encore les ophtalmologues peuvent être consultés directement.
Contrat de complémentaire santé responsable
Pour être considéré comme responsable, le contrat signé avec votre mutuelle doit répondre à certaines obligations :
Un remboursement optimal est proposé dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés.
Cela signifie que le ticket modérateur doit être pris en charge à 100 %, l'Assurance maladie remboursant 70 % tandis que la mutuelle prend à sa charge 30 %. Aussi, pour un acte médical sans dépassement d'honoraires, la complémentaire santé responsable supprime le reste à charge
La mutuelle ne peut vous rembourser la franchise de 1 € qui est appliquée sur les consultations et de 0,50 € sur les médicaments ;
En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne peut en aucun cas prendre en charge les frais supplémentaires ;
Prise en charge du forfait hospitalier sans limitation de durée. Aussi, les frais non remboursés par l'Assurance maladie sont pris en charge (chambre, repas, etc.) ;
Prise en charge à 100 % des paniers en optique, prothèses dentaires et audioprothèses dans le cadre du 100 % santé ;
Respect d'un plafond de remboursement concernant les équipements d'optique et d'aides auditives à tarifs libres. Des plafonds sont également appliqués sur les dépassements d'honoraires des praticiens qui ont fait le choix de ne pas adhérer à l'OPTAM. L'option tarifaire maîtrisée permet de limiter le montant des dépassements d'honoraires et d'offrir aux assurés un meilleur remboursement de leurs dépenses.
Contrat responsable et solidaire
Si le contrat de mutuelle peut être responsable, il peut également être qualifié de solidaire. Pour qu’il soit considéré comme tel, votre contrat doit être signé sans examen médical préalable. De plus, vos cotisations ne peuvent évoluer en fonction de votre état de santé, même si vos dépenses sont alourdies par un problème majeur (cancer, etc.).
Modulation du contrat complémentaire de santé responsable
Le contrat responsable implique de bénéficier de garanties minimales dès lors que vous respectez le parcours de soins. Il est toutefois possible d’aller bien plus loin que cela.
Il vous suffit de faire un comparatif des offres des mutuelles santé tel que Elly Assurance pour découvrir la variété des formules. L’objectif est de pouvoir proposer des complémentaires santé véritablement adaptée à tous les profils. Un jeune de 20 ans n’a pas les mêmes besoins qu’un senior. Une famille n’a pas les mêmes attentes qu’un célibataire.
Et il en va de même pour des personnes qui portent des lunettes et celles qui n’en portent pas. Chaque assuré a des besoins spécifiques qui doivent être pris en compte au moment de choisir une mutuelle santé.
De ce fait, si tous les contrats sont responsables, ils n'offrent pas les mêmes garanties. Vous êtes libre de souscrire une formule plus complète. Cela vous permet de choisir des renforts pour les remboursements optiques et dentaires notamment, qui sont très mal pris en charge par l'Assurance maladie. C'est aussi une solution pour bénéficier de remboursements pour les médecines douces qui, elles, ne sont absolument pas remboursées par la Sécurité sociale.
Combien coûte une complémentaire santé responsable ?
C’est une question à laquelle il est malheureusement impossible de répondre. Pourquoi ? Tout simplement parce que le prix est défini par plusieurs facteurs.
En premier lieu, c’est votre âge qui va déterminer le prix de votre mutuelle santé. Comme toute assurance, la mutuelle doit mettre en place une grille tarifaire en fonction du risque.
De ce fait, elle considère qu'un senior paiera plus cher qu'un jeune. En effet, il est plus probable que les dépenses d'un senior soient plus importantes, les remboursements de la mutuelle seront de ce fait plus élevés.
Ensuite, c’est la nature des garanties qui impactera le prix de votre complémentaire santé responsable. Si vous souscrivez un contrat de base avec des remboursements simples, vous paierez moins cher. Si vous choisissez une formule complète avec une prise en charge des dépassements d’honoraires, des médecines douces, de la chambre particulière ou encore des verres complexes, vous paierez plus cher.
Complémentaire santé responsable pas chère
Si le prix augmente en fonction de l’âge et du niveau des garanties, payer cher n’est plus une fatalité depuis l’avènement du comparateur de mutuelle santé comme le nôtre.
Cet outil en ligne est gratuit et sans engagement, il vous permet de faire de belles économies. Faire un comparatif permet de trouver le meilleur rapport qualité/prix. En effet, les mutuelles étant libres de fixer leurs tarifs comme elles l’entendent, il est toujours possible de trouver un contrat moins cher à garanties égales.
En comparant les offres, il est donc tout à fait possible d’être parfaitement couvert tout en respectant votre budget. Et sachez que si vos revenus sont modestes, vous pourriez peut-être prétendre à la complémentaire santé solidaire qui propose une mutuelle gratuite ou avec une cotisation faible.
La réglementation de la complémentaire santé responsable
Il consiste fondamentalement à encadrer les remboursements de santé de niveau 2 (= mutuelle ou complémentaire santé ), seulement après le remboursement de la Sécurité Sociale (= niveau 1 par l’assurance maladie ) dans la persistance du cheminement de soins coordonné. En cas de non-respect du cheminement de soins coordonné, tout comme l’assurance maladie, la mutuelle également ne vous prendra pas convenablement en charge. Les contrats responsables ont été créés en 2005 afin de pousser les assurés à honorer le cheminement de soins combiné pour éviter le changement de l’assurance maladie. Il concerne les contrats d’assurance santé (individuel, collectif, Travailleurs Non-Salariés – TNS ). Depuis le 31 décembre 2017, tous les contrats en cours et à souscrire doivent être «responsables».
CONDITIONS POUR UNE MUTUELLE LABELLISÉE «CONTRAT RESPONSABLE»
Un contrat de mutuelle santé est tenu comme «responsable», lorsqu’il a des obligations et des interdictions en termes d’allocations de santé :
- Une bonne prise en charge fait office de garant du contrat lorsque les coûts de santé sont effectués dans l’encadrement du cheminement de soins. Le ticket modérateur couvre à 100 % : la Sécurité Sociale rembourse 70 % de la base de remboursement dans ce cas Pour les défraiements des consultations médicales généralistes ou spécialistes. La mutuelle rembourse au minimum 30 % de la base de la Sécurité Sociale ;
- Le qualificatif « responsable », n’oblige pas la mutuelle à prendre en charge la participation forfaitaire de 1 €, appliquée sur quelques dépenses de santé
- La prise en charge du défraiement de 2 actes de prévention, qui peuvent être :
- Dentaire : pour la prévention des caries (des moins de 14 ans) ou le détachement effectué en deux séances maximums
- Localisation de trouble du langage chez l’enfant de moins de 14 ans : Le thérapeute traitant peut exiger un bulletin du langage oral et/ou d’aptitude à l’acquisition du langage écrit fait par un orthophoniste
- Quelques dépistages (sur exigence du thérapeute traitant): Hépatite B, troubles de l’audition pour les individus de plus de 50 ans, ostéoporose pour les femmes de plus de 50 ans et pour tous les 6 ans
Qu’est-ce qu’un contrat responsable et solidaire ?
Votre mutuelle peut-être «responsable» et «solidaire». L’assureur vous suggérera son contrat complémentaire santé lors de la mise en place de votre contrat qui n’exige nullement de questionnaire médical.
Les contrats responsables et solidaires apportent des avantages fiscaux non négligeables :
La Taxe de Solidarité complémentaire (ou TSA), effectuée sur tous les contrats santé passe de 20,27% à 13,27% (cela influence le tarif de l’allocation)
Pour les contrats collectifs d’entreprise, l’employeur bénéficie se libère des charges sociales pour les allocations qu’il verse (dans la limite d’un plafond)
Les allocations payées par le gérant Travailleur Non Salarié (TNS), sont décomptés des bénéfices industriels et commerciaux (BIC)
Pour les salariés, l’allocation de la mutuelle entreprise chez les salariés versée par lui peut être retirée de son revenu imposable (dans la limite d’un plafond)
Souscription à une mutuelle «contrat responsable et solidaire»
Pour accéder aux meilleurs remboursements il est nécessaire de trouver une mutuelle responsable et solidaire afin de bénéficier d’avantages fiscaux du dispositif d’offre. Vérifiez que les mutuelles indiquent être «responsables et solidaires» et que leurs devis répondent à vos besoins et à votre budget avant de souscrire.
Comment changer de complémentaire santé ?
Les étapes de souscription permet d’adhérer à une nouvelle mutuelle (la signature des documents d’adhésion afin d’apporter à l’assureur tous les documents mutuelle santé nécessaires «attestation d’assuré social ou carte vitale,informations personnelles, RIB…»). Votre nouvel assureur peut vous aider à résilier votre mutuelle santé .
CHANGER DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ À ÉCHÉANCE DU CONTRAT
La validité du contrat de mutuelle santé dure un an dès le moment où vous le signez. Votre assureur doit vous faire parvenir un avis échéance qui vous aidera à résilier votre mutuelle si besoin au moins 15 jours avant la fin du préavis.
- Vous êtes prévenu dans les bons délais par votre mutuelle : Vous devez résilier votre contrat dans les délais indiqués
- Vous êtes prévenu par votre mutuelle avant la date d’échéance : Dès la réception d’avis sur l’envoi de votre lettre de résiliation
- Votre mutuelle ne vous informe pas : La résiliation de votre contrat peut avoir lieu à tout moment
CHANGER DE MUTUELLE SANTÉ EN COURS D’ANNÉE
La résiliation de la mutuelle santé peut avoir des causes exceptionnelles sans attendre la date d’échéance :
une altération de domicile
une altération de situation professionnelle
une altération de régime ou de situation matrimoniale
un début en retraite ou une interruption d’activité professionnelle
Un contrat d’assurance santé responsable est un contrat qui a pour but principal d’amener l’assuré à pratiquer des comportements raisonnables notamment savoir quand et comment faire le bon choix d’un médecin traitant et comment respecter la procédure de ses soins coordonnés. Ce genre de contrat accorde non seulement une réduction de taxe allant de 20,27 % à 13,27 % mais accorde aussi aux professionnels indépendants une possibilité de bénéficier d’une fiscalité qui les avantages comme dit la loi Madelin.
Il existe des limites pour le remboursement que le contrat santé doit tenir compte afin d’être responsable. Si le contrat santé ne tient pas compte des plafonds de ces garanties, alors il n’est pas responsable.
Quand un organisme fixe ses cotisations en ne tenant pas compte de l’état de santé des individus couverts et ne cherche pas à collecter des informations pour les complémentaires santés individuelles, il est alors vu comme un contrat nommé par la loi de « solidaire ». Quand une garantie santé se livre au respect de la procédure des soins coordonnées de l’assuré par le médecin traitant, elle est alors qualifiée de « responsable » par la loi.
Pour compléter les obligations, la garantie doit également rembourser :
- Le ticket modérateur (c’est ce qui reste de la soustraction entre la base de remboursement et la somme versée par l’assurance maladie obligatoire) de toutes les dépenses de santé faite par l’assurance maladie obligatoire hormis les dépenses liées au cure thermale, à l’homéopathie et aux médicaments à faible montant.
- La totalité du forfait journalier hospitalier. De plus, elle devra rembourser la participation forfaitaire des actes lourds. Cependant, ce remboursement n’a pas lieu et abandonné à l’assuré si les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé sont assez coûteux.
- Les soins prothétiques dentaires et aides auditives ainsi que les équipements optiques faisant originaire d’une liste réglementée 100% Santé ; à hauteur des Prix Limites de Vente (PLV) ou des honoraires limites de facturation (HLF)
Aussi, la garantie a obligation de respecter les lois légales de renouvellement des équipements :
- Dans le domaine de l’optique, dès l’obtention du dernier équipement, il est obligé d’attendre pendant une période de 2 ans pour les adultes et pour les enfants de plus de 16 ans avant d’obtenir un nouvel équipement sauf s’il est autorisé d’avoir recours à un renouvellement anticipé par la réglementation.
- Dans le domaine des aides auditives : dès l’obtention du dernier équipement, il est obligé d’attendre pendant une période de 4 ans avant d’obtenir un nouvel équipement. La garantie pour les lunettes et les aides auditives obéit à des limites de contrat responsable fixées par la loi.
Elle a même des plafonds dans en ce qui concerne les dépassements d’honoraires des médecins. En outre, elle refuse de rembourser :
- Les dépassements causés par le non-respect de la procédure de soins
- Les participations forfaitaires de 1€ qui s’appliquent souvent aux consultations et à certains examens médicaux
- Les franchises s’appliquent sur les charges de transport, de médicaments et des actes paramédicaux.