Assurance santé

Comme la plupart des français ayant souscrit à une complémentaire santé, il est probable que vous ne sachiez pas comment les garanties inscrites sur votre contrat fonctionnent en matière de remboursement. Elly Assurance vous décortique votre contrat de mutuelle afin que vous puissiez le saisir et comprendre aussi les notions juridiques puis la technicité du vocabulaire utilisées par plusieurs compagnies d’assurance. Nous vous expliquons davantage ci-dessous.

Votre contrat de mutuelle santé : que comporte-t-il ?

Votre contrat est composé des conditions particulières et des conditions générales. Celles-ci révèlent des informations à votre sujet ayant permis à l’assureur de vous proposer des garanties adéquates en fonction de vos besoins et de votre budget . Les politiques particulières sont individualisées. La signature du document est nécessaire pour l’approbation des informations

Données personnelles

Votre contrat prend en compte de vos données personnelles telles que :

  • Votre localisation (le lieu de résidence peut influencer la cotisation) ;
  • votre date de naissance ou votre âge ;
  • votre enregistrement de Sécurité sociale.

Ces informations servent à calculer le tarif de votre mutuelle santé. La somme des primes est mentionnée sur le contrat de complémentaire santé.

Informations de vos ayants droit

De la même façon que vos données personnelles soient consignées sur votre contrat, il en est de même pour les informations de ayants droits qui sont situées juste en dessous de vos informations personnelles.

Tableau de garanties

Dans les conditions particulières de votre contrat de mutuelle santé, est mentionné le tableau et le niveau de garantie que vous avez choisi. Celui-ci vous permet d’approuver votre choix et d’avoir un accès facile et direct aux taux de remboursements conformes.

Votre cotisation (échéancier)

Dans votre contrat figure la somme que vous cotisez chaque mois, détaillant les taxes et les autres participations. Un échéancier (dont le but est de vous mentionner les dates prélèvements et les sommes qui vous seront retirées l’année suivante) accompagne vos cotisations mensuelles.

Conditions générales

Les conditions générales de votre contrat sont des articles de lois (juridiques) qui énumèrent le règlement que tous les assurés doivent respecter en fonction du type de contrat sélectionné.
Dans ces conditions on retrouve :

  • Les procédures de résiliation à votre complémentaire santé, d’augmentations de la prime de complémentaire santé.
  • La signature des conditions particulières approuvent que vous soyez soumis aux conditions générales.

Les garanties de mon contrat de mutuelle santé : Comment les comprendre ?

Les garanties de la mutuelle santé sont des remboursements octroyés par chaque mutuelle et sont contenues dans le contrat. Ces garanties sont liées à un pourcentage de remboursement et celles-ci composent votre niveau de prise en charge. Les domaines de santé dont les tarifs sont remboursés sont comme suit :

  • Les traitements habituels tels : remboursements de médicaments,
  • analyses faites au laboratoire, consultations etc.…
  • Les frais d’hospitalisation (les opérations chirurgicales, forfait de jour)
  • Pour l’optique on rembourse les tarifs de correction de la vision (verres, chirurgie de la myopie)
  • Pour le dentaire on rembourse l’appareillage, l’orthodontie etc. …
  • Pour les services on rembourse : l’assistance médicale, les tiers payants…

Les remboursements varient selon les compagnies d’assurance et le niveau de garantie. Cependant vous pouvez comparer les contrats pour que vous puissiez sélectionner le meilleur rapport qualité/prix. Nous mettons à votre disposition notre comparateur gratuit afin de sélectionner la meilleure mutuelle adaptée à vos besoins.

Saisir les franchises et les carences dans mon contrat de mutuelle santé

Franchise mutuelle

C’est la somme qui est couverte par vous-même .Ce sont des garanties très chères (pour illustration les remboursements de santé dentaire) servant à modérer vos dépenses.

Vous abonner à un contrat franchise mutuelle aide à une infime réduction de votre cotisation. L’assureur ne couvre que légèrement étant donné que le reste à payer est fait par vous. Mais attention ce reste à payer peut-être coûteux.

Délais de carence

Certaines complémentaires santés peuvent vous soumettre des délais de carence qui sont des périodes au cours desquelles votre mutuelle ne vous couvre pas. Ce système permet à ce que l’assureur prenne en charge vos besoins majeures déboursant plus de frais, afin d’être résilié. Ce genre de contrat est plus bénéfique pour la compagnie d’assurance
Faites preuve de prudence envers les compagnies d’assurances qui vous proposent trop de délais de carence (il se peut qu’une urgence survienne et que vous soyez accablé).

Saisir les remboursements de la mutuelle santé

Dans les conditions générales de votre contrat sont inscrits les moyens de remboursements. Vous pouvez être remboursé en pourcentage ou en montant selon les indications présentes dans votre tableau de garantie. Votre niveau de remboursement est influencé par ces différentes méthodes.

Remboursements de la mutuelle santé en pourcentage

La sécurité sociale applique les taux en référence au prix conventionné pour vos remboursement .si vous visitez un professionnel de santé et que votre tableau de garantie énumère un remboursement de 100%, la facture qui vous sera remise par votre médecin équivaudra à 25 €, conformément au prix conventionné par la Sécurité Sociale.

Le 1er remboursement vous sera donné par la Sécurité sociale à hauteur de 70% soit (17,50 € – 1 € de participation forfaitaire, soit 16,50 €). Pour que soit égal au prix conventionné, votre complémentaire santé comblera le remboursement de l’Assurance maladie c’est-à-dire qu'elle remboursera 30% sur les 25 € ce qui équivaut à 7,50 €. Et enfin s’il arrive que médecin vous facture au-dessus du tarif conventionné de l’Assurance Maladie, ce dépassement d’honoraire sera réglé par vous.

Remboursements de la complémentaire santé en euro

Les remboursements en numéraires rendent le calcul de l’assuré plus facile, ici il connaît mieux la somme qui lui sera retournée. Les domaines de santé remboursés dont les montants sont calculés de cette manière sont : les remboursements des soins optiques et les remboursements des soins dentaires.

Le remboursement en taux n’est pas adéquat dans le domaine de l’optique car la sécurité sociale rembourse les tarifs de façon insignifiante. Pour illustration si votre garantie présente une somme de 350 € de remboursement dans le domaine de l’optique c’est-à-dire que vous avez un portefeuille de 350 €/an pour vos lunettes (verres et monture).

Que faire pour avancer ses remboursements de mutuelle santé ?

Télétransmission

Un dispositif de télétransmission des informations a été établi par la sécurité sociale dans le but d’améliorer et de stimuler les remboursements. Les médecins utilisent un appareil qui leur permet de lire rapidement les informations contenues dans votre carte vitale (ayant une puce) et ces informations sont immédiatement envoyées à votre compte assurance maladie qui les transfère également à votre mutuelle.

Pour bénéficier de votre remboursement l’utilisation de votre carte vitale suffit. Mais dans le cas où vous consultez un spécialiste qui ne prend pas en charge la carte vitale (néanmoins votre mutuelle rembourse votre traitement). De ce fait, vous devrez transmettre à celle-ci une lettre de demande de remboursement à la mutuelle santé.

Tiers payant

Le tiers payant est également un dispositif établi par la Sécurité Sociale visant aussi à stimuler le processus de remboursement. Ce système aide à ce que vous ne payiez plus une avance pour quelques-uns de vos tarifs de santé. Lorsque vous allez en pharmacie par exemple sous présentation de votre carte vitale et celle de votre mutuelle vous ne réglez pas vos médicaments. Le médecin possède toutes les informations qui feront en sorte qu’il soit immédiatement remboursé par la Sécurité sociale et par votre complémentaire santé.

Les contrats santé responsables

Dès le 1er janvier 2016, les mutuelles ont mis en place la réforme du contrat responsable pour encadrer les dépenses de santé et faciliter l’accès aux soins, mais qu’est-ce que ça va changer pour charlotte et sa famille ?

Charlotte doit justement consulter son dermatologue qui pratique un dépassement d’honoraires pour être mieux remboursée. Julien lui indique qu’elle doit choisir un médecin signataire du casse contrat d’accès aux soins. Pour cela, elle doit aller sur le site internet www.ameli.fr/ et vérifier que la fiche du professionnel de santé indique bien honoraires au dépassement maitrisé.

Le lendemain charlotte se rend chez le spécialiste avec le contrat responsable.

Les consultations chez les médecins doivent être prises en charge au minimum à 100% de la base de remboursement de la sécurité sociale.

Charlotte a respecté le parcours de soins coordonnés et a choisi de consulter un médecin casse son contrat santé intériale prévoit un remboursement de 130%, par contre si charlotte avait choisi un médecin non signataire des casses, son remboursement aurait été limité à 110% car le contrat responsable impose un écart de remboursement de 20% minimum.

Le contrat responsable impose désormais aux mutuelles de prendre en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la partie des dépenses de santé restant après le remboursement de l’assurance maladie, un dépassement et participation éventuelle est de prendre en charge le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.

Il n’y a aucune obligation de prise en charge pour les médicaments remboursés à 30% 15% ni pour l’homéopathie et les cures thermales.

Qu’en est-il pour l’optique ?

Retrouvons Julien qui se rend chez l’opticien, mais avant de choisir une nouvelle paire de lunettes, il fait le point sur sa couverture qui a été mise en conformité avec le contrat responsable.

Le contrat responsable encadre désormais fortement les remboursements des planches, des plafonds de remboursement sont instaurés selon la correction des verres.

Autre nouveauté, le remboursement par les mutuelles est maintenant limité à une paire tous les deux ans sauf si la vue de Julien évolue ou si il a besoin d’une second paire pour voir de près.

Et pour les lunettes de Manon ? Pas de souci pour les enfants ! L’équipement optique est remboursable tous les ans.

La réforme des contrats responsables mise en place par les mutuelles va permettre la prise en charge minimum des dépenses de santé.

La limitation des dépassements d’honoraires, la baisse des prix en optique va encore plus loin, vous bénéficiez de tarifs préférentiels en optique en dentaire et audioprothèses grâce à son réseau de soins d’une garantie casse pour vos lunettes, d’outils et de programmes de prévention et d’une application mobile pour consulter vos remboursement en temps réel et géo localiser vos professionnels de santé.

Comprendre davantage les contrats de mutuelle santé : Nouveau tableau de remboursements

Dans le communiqué de presse paru jeudi 19 mai 2021, le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) annonça que des dispositions ont été prises par plusieurs professionnels dont le but serait l’amélioration de la lisibilité des contrats de mutuelle santé et l’aide aux consommateurs pour mieux comparer les offres.

Le ministre de l’Economie était sceptique face à la progression de la problématique et a prononcé la mise en place de nouvelles mesures. Le CCSF a répondu à cette intervention en trouvant un accord avec des professionnels sur l’amélioration de la lisibilité des contrats d’assurance santé pour favoriser les consommateurs.

Le CCSF a précisé dans son communiqué que 3 axes seront concernés par les évolutions ; à savoir :

  • Un nouveau tableau de remboursement établi
  • Une accessibilité efficace aux tableaux proposant des garanties et exemples de remboursements sur les sites internet des différents contrats d’assurance santé ;
  • Mettre en place un processus de remboursement des montants en Euro, plutôt qu’en pourcentage, qui sera au bénéfice des assurés.

Une mise en place avant Mai 2022

Dans ce nouveau tableau de remboursement seront mentionnés 26 cas d’actes ou de soins médicaux tarifés en euros. En effet, les parts susceptibles d’être couvertes par l’Assurance maladie obligatoire seront précisées, la complémentaire santé et ce dont l’assuré se chargera de régler.

LCCSF précise que ce nouveau tableau sera mis en œuvre avant Mai 2022. Vous pouvez facilement comparer les devis de mutuelles santé pour un choix qui vous sera objectif.

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