Comprendre un contrat de mutuelle santé

Comme la plupart des français ayant souscrit à une complémentaire santé, il est probable que vous ne sachiez pas comment les garanties inscrites sur votre contrat fonctionnent en matière de remboursement. Elly Assurance vous décortique votre contrat de mutuelle afin que vous puissiez le saisir et comprendre aussi les notions juridiques puis la technicité du vocabulaire utilisées par plusieurs compagnies d’assurance. Nous vous expliquons davantage ci-dessous.

Votre contrat de mutuelle santé : que comporte-t-il ?

Votre contrat est composé des conditions particulières et des conditions générales. Celles-ci révèlent des informations à votre sujet ayant permis à l’assureur de vous proposer des garanties adéquates en fonction de vos besoins et de votre budget . Les politiques particulières sont individualisées. La signature du document est nécessaire pour l’approbation des informations

Données personnelles

Votre contrat prend en compte de vos données personnelles telles que :

  • Votre localisation (le lieu de résidence peut influencer la cotisation) ;
  • votre date de naissance ou votre âge ;
  • votre enregistrement de Sécurité sociale.

Ces informations servent à calculer le tarif de votre mutuelle santé. La somme des primes est mentionnée sur le contrat de complémentaire santé.

Informations de vos ayants droit

De la même façon que vos données personnelles soient consignées sur votre contrat, il en est de même pour les informations de ayants droits qui sont situées juste en dessous de vos informations personnelles.

Tableau de garanties

Dans les conditions particulières de votre contrat de mutuelle santé, est mentionné le tableau et le niveau de garantie que vous avez choisi. Celui-ci vous permet d’approuver votre choix et d’avoir un accès facile et direct aux taux de remboursements conformes.

Votre cotisation (échéancier)

Dans votre contrat figure la somme que vous cotisez chaque mois, détaillant les taxes et les autres participations. Un échéancier (dont le but est de vous mentionner les dates prélèvements et les sommes qui vous seront retirées l’année suivante) accompagne vos cotisations mensuelles.

Conditions générales

Les conditions générales de votre contrat sont des articles de lois (juridiques) qui énumèrent le règlement que tous les assurés doivent respecter en fonction du type de contrat sélectionné.
Dans ces conditions on retrouve :

  • Les procédures de résiliation à votre complémentaire santé, d’augmentations de la prime de complémentaire santé.
  • La signature des conditions particulières approuvent que vous soyez soumis aux conditions générales.

Les garanties de mon contrat de mutuelle santé : Comment les comprendre ?

Les garanties de la mutuelle santé sont des remboursements octroyés par chaque mutuelle et sont contenues dans le contrat. Ces garanties sont liées à un pourcentage de remboursement et celles-ci composent votre niveau de prise en charge. Les domaines de santé dont les tarifs sont remboursés sont comme suit :

  • Les traitements habituels tels : remboursements de médicaments,
  • analyses faites au laboratoire, consultations etc.…
  • Les frais d’hospitalisation (les opérations chirurgicales, forfait de jour)
  • Pour l’optique on rembourse les tarifs de correction de la vision (verres, chirurgie de la myopie)
  • Pour le dentaire on rembourse l’appareillage, l’orthodontie etc. …
  • Pour les services on rembourse : l’assistance médicale, les tiers payants…

Les remboursements varient selon les compagnies d’assurance et le niveau de garantie. Cependant vous pouvez comparer les contrats pour que vous puissiez sélectionner le meilleur rapport qualité/prix. Nous mettons à votre disposition notre comparateur gratuit afin de sélectionner la meilleure mutuelle adaptée à vos besoins.

Saisir les franchises et les carences dans mon contrat de mutuelle santé

Franchise mutuelle

C’est la somme qui est couverte par vous-même .Ce sont des garanties très chères (pour illustration les remboursements de santé dentaire) servant à modérer vos dépenses.

Vous abonner à un contrat franchise mutuelle aide à une infime réduction de votre cotisation. L’assureur ne couvre que légèrement étant donné que le reste à payer est fait par vous. Mais attention ce reste à payer peut-être coûteux.

Délais de carence

Certaines complémentaires santés peuvent vous soumettre des délais de carence qui sont des périodes au cours desquelles votre mutuelle ne vous couvre pas. Ce système permet à ce que l’assureur prenne en charge vos besoins majeures déboursant plus de frais, afin d’être résilié. Ce genre de contrat est plus bénéfique pour la compagnie d’assurance
Faites preuve de prudence envers les compagnies d’assurances qui vous proposent trop de délais de carence (il se peut qu’une urgence survienne et que vous soyez accablé).

Saisir les remboursements de la mutuelle santé

Dans les conditions générales de votre contrat sont inscrits les moyens de remboursements. Vous pouvez être remboursé en pourcentage ou en montant selon les indications présentes dans votre tableau de garantie. Votre niveau de remboursement est influencé par ces différentes méthodes.

Remboursements de la mutuelle santé en pourcentage

La sécurité sociale applique les taux en référence au prix conventionné pour vos remboursement .si vous visitez un professionnel de santé et que votre tableau de garantie énumère un remboursement de 100%, la facture qui vous sera remise par votre médecin équivaudra à 25 €, conformément au prix conventionné par la Sécurité Sociale.

Le 1er remboursement vous sera donné par la Sécurité sociale à hauteur de 70% soit (17,50 € – 1 € de participation forfaitaire, soit 16,50 €). Pour que soit égal au prix conventionné, votre complémentaire santé comblera le remboursement de l’Assurance maladie c’est-à-dire qu'elle remboursera 30% sur les 25 € ce qui équivaut à 7,50 €. Et enfin s’il arrive que médecin vous facture au-dessus du tarif conventionné de l’Assurance Maladie, ce dépassement d’honoraire sera réglé par vous.

Remboursements de la complémentaire santé en euro

Les remboursements en numéraires rendent le calcul de l’assuré plus facile, ici il connaît mieux la somme qui lui sera retournée. Les domaines de santé remboursés dont les montants sont calculés de cette manière sont : les remboursements des soins optiques et les remboursements des soins dentaires.

Le remboursement en taux n’est pas adéquat dans le domaine de l’optique car la sécurité sociale rembourse les tarifs de façon insignifiante. Pour illustration si votre garantie présente une somme de 350 € de remboursement dans le domaine de l’optique c’est-à-dire que vous avez un portefeuille de 350 €/an pour vos lunettes (verres et monture).

Que faire pour avancer ses remboursements de mutuelle santé ?

Télétransmission

Un dispositif de télétransmission des informations a été établi par la sécurité sociale dans le but d’améliorer et de stimuler les remboursements. Les médecins utilisent un appareil qui leur permet de lire rapidement les informations contenues dans votre carte vitale (ayant une puce) et ces informations sont immédiatement envoyées à votre compte assurance maladie qui les transfère également à votre mutuelle.

Pour bénéficier de votre remboursement l’utilisation de votre carte vitale suffit. Mais dans le cas où vous consultez un spécialiste qui ne prend pas en charge la carte vitale (néanmoins votre mutuelle rembourse votre traitement). De ce fait, vous devrez transmettre à celle-ci une lettre de demande de remboursement à la mutuelle santé.

Tiers payant

Le tiers payant est également un dispositif établi par la Sécurité Sociale visant aussi à stimuler le processus de remboursement. Ce système aide à ce que vous ne payiez plus une avance pour quelques-uns de vos tarifs de santé. Lorsque vous allez en pharmacie par exemple sous présentation de votre carte vitale et celle de votre mutuelle vous ne réglez pas vos médicaments. Le médecin possède toutes les informations qui feront en sorte qu’il soit immédiatement remboursé par la Sécurité sociale et par votre complémentaire santé.

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